尿道损伤的病因、诊断及治疗参考

病因与病理

尿道损伤(injury of urethra)是泌尿系统中最常见的损伤。多发生于青壮年及体力劳动者。男性尿道以尿生殖膈为界分为前后两部分,前尿道与后尿道损伤的病因、创伤机制以及诊断与治疗均有所不同,其中后尿道损伤的治疗较为复杂,治疗方法的选取仍存在广泛争议。按其发生原因可分为:

一、闭合性损伤

  1. 暴力损伤:最为常见,如会阴部骑跨伤致球部尿道损伤,骨盆骨折致膜部尿道损伤。
  2. 器械损伤:多为医源性,尿道扩张或膀胱镜检查时操作不当,多损伤尿道球部或前列腺部。
  3. 化学灼伤:较少见,腐蚀性药物误注入尿道所致。

二、开放性损伤

锐器切割或贯穿伤。

尿道损伤可致尿道连续性破坏,致排尿障碍,可发生尿潴留。尿液可经尿道破口外溢,形成尿外渗。晚期并发症有尿道狭窄、假道、瘘管、性功能障碍、不育以及肾功能减退。

尿外渗范围因损伤部位不同而不同:前尿道破裂时如果阴茎筋膜完整,尿外渗只限于阴茎本身,表现为阴茎肿胀;如阴茎筋膜破裂则可蔓延至阴囊;后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围、腹膜外、腹膜后扩散。

临床表现及诊断

如果有骨盆骨折或骑跨伤等相应的外伤史,则应高度怀疑尿道损伤的可能性,过去诊断尿道断裂主要依靠三联症:①尿道口溢血;②不能自行排尿;③膀胱充盈。此外,严重出血可导致患者休克。尿外渗后局部可见水肿,可并发感染及全身中毒症状。

过去常采用试插导尿管的方法来协助诊断,如导尿管不能插入膀胱,则考虑有尿道断裂。目前认为该方法应摒弃,因为它可使尿道部分断裂转为完全断裂,同时如果导尿管插入前列腺旁的血肿内,还增加了血肿感染的机会。

尿道造影是诊断尿道损伤的必须检查项目之一,对所有怀疑尿道损伤者,最好先做造影检查。方法是:患者置45°斜位,将阴茎置与股骨垂直,尿道注入造影剂。最好经导尿管而不是用注射器来注入造影剂(导尿管球囊置于舟状窝中,用1~2ml液体充盈球囊固定),以免医师的手暴露在X线之下,影响摄片效果。尿道造影可明确是否确有尿道损伤及尿道是部分断裂还是完全断裂。当尿道完全断裂时,可看到造影剂外渗及尿道连续性中断,膀胱内无造影剂出现;任何量的造影剂进入膀胱均提示尿道不全断裂。应常规直肠指诊,不仅可以除外直肠损伤,还可探查前列腺情况,如前列腺漂浮,说明尿道已完全断裂。

治疗

后尿道损伤

对于尿道部分断裂的患者,单纯耻骨上膀胱造瘘即可,造瘘管留置至尿道愈合,此时尿道造影应无造影剂外渗,如果夹闭造瘘管后排尿通畅,则可拔除造瘘管;如果有瘢痕狭窄,则可行尿道扩张或内镜下尿道切开。

对于尿道完全断裂,治疗方法的选择仍存在广泛争议,主要有以下三种方法:①早期尿道吻合术;②尿道会师术;③早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术。

尿道狭窄、尿失禁及勃起功能障碍(ED)三种术后并发症在上述手术方法中都不同程度地存在。Mamdouh在分析了871例患者后发现,用早期尿道吻合术治疗者,三种并发症发生率都较高,分别为49%(狭窄)、21%(尿失禁)和56%(ED);而仅行膀胱造瘘者,术后几乎都发生狭窄(97%),不可避免地要行Ⅱ期尿道重建,但尿失禁和ED的发生率较低,分别为4%和19%;行会师术者尿道狭窄的发生率为单纯造瘘的一半(53%),但ED发生率却是单纯造瘘的1倍(36%),尿失禁的发生率则相近(5%)。国外通过对Ⅱ期尿道重建术病历资料分析,认为此术式不增加ED发生率,骨盆骨折尤其是耻坐骨支骨折时,紧邻其下的勃起神经的损伤才是ED的主因,故许多学者将此方法列为首选,甚至认为是治疗后尿道断裂的必须。但Leonid对照研究后指出,尿道会师术并不增加ED发生率,ED的发生是由创伤本身引起。最近用MRI及多普勒超声检查显示,发生ED的患者中,80%其海绵体及周围组织均有严重损伤,故ED的发生可能是血管源性而非神经源性。近年来内镜下及透视造影下会师术的出现,使术中损伤更小,增加了此方法的生命力。

一、早期尿道吻合术

是治疗后尿道断裂最先采用的方法。1929年由Young首先使用。缺点是手术并发症的发生率较高。其原因主要是由于此方法不可避免地要探查耻骨后间隙及清除血肿,再加上解剖尿道断端,都会造成前列腺移位,从而造成与其紧邻的勃起神经损伤而致ED;而解剖尿道断端时,也会造成内括约肌功能受损,导致尿失禁。而且手术操作较困难、截石位可能会加重骨盆的移位和损伤、术后尿道狭窄发生率也较高,故许多学者认为此方法应弃用。但由于此方法可使部分患者免于二次手术,故临床上仍有采用。Mundy认为手术应在创伤后7~10天进行,因为此时患者情况已基本稳定,无活动性出血,无纤维瘢痕,手术野清楚,操作较容易。

二、尿道会师术

为使尿道断端接近,可行牵引复位。过去常用的牵引方法有气囊导管牵引法及前列腺缝线固定牵引法。前一种方法会压迫膀胱颈部造成位于此部的尿道内括约肌受损,增加尿失禁发生率,现已弃用;而后一种方法则需暴露耻骨后间隙,有损伤血管和勃起神经导致ED的可能。会师牵引术对Ⅱ型尿道断裂效果较好,由于尿道断裂远端仍固定在尿生殖膈上,故牵引时可使两断端靠近及对合,而对于Ⅲ型尿道断裂,由于尿生殖膈已撕裂,断裂尿道的远端失去了尿生殖膈的固定作用,故牵引时两断端有可能对位不佳,甚至发生成角和旋转。此手术较早期吻合术安全易行,可避免单做膀胱造瘘术后再行Ⅱ期手术的痛苦,而且还可使尿道断端接近,即使发生狭窄,也容易修复,故目前被许多医师采用。

最近,内镜下会师术正在成为趋势,具有直视下、创伤小、操作容易、并发症少等优点,可保证导尿管确实通过尿道两断端。

三、早期膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术

由于早期手术的并发症发生率都较高,1953年Johanson首先提出早期仅做膀胱造瘘,3~6个月后行尿道重建术,可减少并发症的发生率,此时耻骨后血肿已吸收,骨盆骨折及全身情况已稳定,手术可从容施行。但由于尿道两断端的回缩,尤其是尿道近端向上回缩入骨盆,故尿道狭窄段往往长达数厘米,尿道重建较困难。Ⅱ期手术前应评价膀胱颈部功能,由于创伤的原因,外括约肌功能往往受损,膀胱颈部功能如何,决定着术后尿失禁的发生率。Christophe通过对15例患者的总结,认为如果膀胱颈部和前列腺尿道近端的开放长度超过1.5cm而且膀胱颈前壁看到瘢痕,如不做膀胱颈修补,则术后尿失禁的机会大大增加。后尿道重建术有两种方法,即端-端吻合术及移植皮片修补术。Mundg比较了两者的疗效,认为端-端吻合术的并发症发生率明显低于修补术,故强调任何长度的后尿道缺损均应采用吻合术治疗,因为通过游离前尿道及楔形切除耻骨联合下缘,尿道的耻骨下弯可以拉直,可延长尿道10~12cm以上,足以使尿道断端在无张力下吻合。只有在前尿道也受损时,选择修补术才是适当的。

前尿道损伤

对于尿道挫伤的患者,行尿道造影后,如排尿正常不伴疼痛或出血,不需要治疗。若持续出血,则留置导尿管10~14天即可。

对于尿道部分断裂或轻微尿道损伤,可考虑试插导尿管,用1根细导尿管轻柔地插入尿道,如不成功,则行耻骨上膀胱造瘘。3周后膀胱造影,如无尿外渗,则试行排尿,如正常不需治疗;若存在狭窄,则应手术处理。

对于尿道完全断裂或严重损伤的患者,治疗仍有争议,即是否行早期修补、早期尿道会师还是行膀胱造瘘+Ⅱ期尿道重建术。最近的研究表明,对于贯通伤最好做早期修补,因为海绵体等支持组织已经受损,如不做早期修补,将产生严重狭窄。对于阴茎骨折引起的尿道损伤应做早期修补,以免阴茎变形及发生痛性勃起。对于骑跨伤等引起的尿道钝性损伤,建议单纯做膀胱造瘘,Ⅱ期做尿道重建术,因为患者的海绵体及软组织广泛破坏,早期修补十分困难。

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