手术指征

确诊为小肠肿瘤者及虽未确诊小肠肿瘤,但已有肠狭窄者。

术前准备

急诊病人应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;按需要给予输血、输液、抗休克,补充血浆、白蛋白;全身应用抗生素。择期手术病人也应尽可能改善病人的全身情况。插胃管行胃肠减压。

麻醉

硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.腹部切口选择 通常选择腹部正中切口。

2.确定切除范围 开腹后保护切口,防止肿瘤扩散。操作轻柔,按顺序进行。将病变肠管提出切口,其余肠管还纳入腹腔。确定肠管切除部位,应根据肿瘤性质与肠系膜淋巴结肿大情况决定,一般在距肿瘤近侧和远侧8~10cm处切除,包括相应的肠系膜(图6-3-1)。如病变为多发者,依肿瘤的性质、大小和其间的距离,酌情分段切除或一并切除。切除肠管前,先缝扎阻断供应肿瘤血运的血管。如肿瘤穿透浆膜,宜用多层纱布覆盖缝扎。

小肠系膜切除范围

图6-3-1 小肠系膜切除范围

3.分离肠系膜 小肠恶性肿瘤,应自拟切除肠管系膜的根部切断其动(静)脉,即将拟切除肠管提起,在其系膜根部用血管钳穿过肠系膜无血管区,分束钳夹肠系膜及血管,结扎切断(图6-3-2)。

分离肠管系膜的根部血管

图6-3-2 分离肠管系膜的根部血管

4.切断肠管 肠系膜分离后,在预定切断肠管的两端,各上一把肠钳斜行钳夹,使钳与肠管横轴约成30°角。然后,在两肠钳的病变侧3~4cm处再上两把大直止血钳。干纱布垫于两钳之间,靠近大直止血钳侧切断肠管,移去肿瘤肠段和纱布。肠管断端用碘伏棉球擦拭消毒。

5.肠吻合 多采用对端吻合,将两把肠钳靠拢,两肠腔对齐,切勿发生扭曲。肠管的系膜要对齐,先在系膜侧与系膜对侧,距切断缘0.5cm处用1号丝线做两针全层结节缝合,两针中间可再缝合一针,提起此三条缝线,两肠管切断端对合整齐,继续行全层间断缝合。后壁全层间断缝合,前壁全层内翻缝合(图6-3-3)。前壁、后壁浆肌层间断加强缝合(图6-3-4)。关闭肠系膜裂孔。

后壁全层间断缝合

图6-3-3 后壁全层间断缝合

浆肌层间断缝合

图6-3-4 浆肌层间断缝合

手术意外的处理

1.吻合口出血 应注意肠管断端的止血,活动性出血应妥善结扎,吻合时针距不能过疏,缝合打结松紧适度,以免组织坏死继发出血。

2.肠壁水肿明显 患者营养状况差或腹腔内感染,可致肠管水肿、质脆,缝合打结时易撕裂肠管浆膜层,此时缝合时边距可适当加大,打结时原位打结并缓慢收紧线结,术后加强营养支持。

3.吻合口狭窄 小肠端端吻合口以间断全层缝合为佳,浆肌层缝合时不要内翻过多。端侧、侧侧吻合时,肠壁切口要够大。吻合完毕应检查吻合口通畅情况,以顺利通过拇指末节为好。

术后处理

1.禁食,胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排气。

2.输液,维持水、电解质及酸碱平衡,纠正营养不良及贫血。

3.全身应用抗生素。

4.注意腹腔引流管的引流量和情况,及时拔除引流管。

5.协助病人翻身活动,做深呼吸、咳嗽排痰,防止肠粘连和肺部并发症。

临床经验

1.为保证吻合口的顺利愈合:①在确定肠切除的范围时一定要确保用于吻合的肠管健康、有充足的血液供应、吻合口没有张力;②在切断肠管时注意切线倾斜的角度,肠管断端的系膜不可分离过多;③使用肠钳时不能钳夹过紧,也不应钳夹系膜;④关闭肠系膜裂孔时应注意不要将系膜的血管缝扎在内,也要避免穿破血管导致出血。

2.吻合口选用较细的缝线,可吸收或不可吸收的缝线均可,缝合时不可将肠壁翻入过多。做到松紧适度,使组织充分对合、不留空隙即可。特别是在肠管壁水肿、质脆的情况下,尤应注意避免缝线对肠壁的切割。缝合完毕后用拇指、示指检查吻合口的通畅情况。

3.肠管吻合后,必须关闭系膜裂隙,防止形成内疝。

4.肠切除及吻合应注意无菌原则,防止肠内容物污染刀口及其他组织。

5.端侧或侧侧吻合时,吻合口要距离肠管盲端有一定距离,一般要3~5cm,过短会影响吻合口血运,过长会形成盲襻。

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