小肠损伤手术

手术指征

小肠穿孔、破裂、坏死,肠壁或肠系膜血肿,肠系膜血管损伤。

术前准备

小肠损伤后,患者可发生腹膜炎或腹腔内出血,故术前应纠正水、电解质的失衡,补充血容量,抗感染治疗。

麻醉

气管内插管全身麻醉,或持续硬脊膜外麻醉。

体位

患者采取仰卧位。

手术步骤

1.腹部切口选择腹部正中切口是腹部创伤时最常用的切口。可根据需要向上或向下延伸。

2.探查腹腔整个小肠都应仔细检查,破损处先以肠钳暂时钳夹关闭,以免肠液持续污染腹腔。可用3种方法进行探查:①从十二指肠空肠曲开始,即由上端向下开始探查,自Treitz韧带达右下腹的末端回肠和盲肠;②以回盲部为起点向上循序检查直达十二指肠空肠曲;③以任何一段小肠作为起点,由此分别向上与向下循序检查。在循序检查肠管过程中,要避免肠管长时间暴露在腹腔外空气中。

3.肠管浆膜损伤肌层外露,但粘膜未破而有疝出。为防止粘膜疝出时引起破损,可将破损浆膜的边缘按横轴做间断缝合,纵轴缝合可使肠管管径缩小发生狭窄。

4.肠壁血肿大多需切开浆膜、肌层加以清除并仔细检查肠壁有无穿孔。若血肿大,供应相应肠管的血管破裂,则应行该肠管切除吻合,以免日后肠管缺血坏死。

5.小肠破裂破口不及肠管的一半,边缘整齐,挫伤不重时,可将创缘稍加修整进行缝合。习惯用两层缝合,内层间断缝合,外层为浆肌层缝合。如肠壁破口巨大,特别是纵形裂口,而肠壁血供良好,挫伤不重,系膜完整时,可以采取对合的缝合方法。即以纵裂口的两端互相对合,以裂口两个边缘各自的中点为起点,将裂口边缘对合,做“V”形缝合,缝合后就形成一个内折肠襻,外面光洁,肠腔又有通路(图6-1-1)。

小肠破口“V”形缝合

图6-1-1 小肠破口“V”形缝合

6.肠部分切除术损破小肠的基本修复方法是修补,但有下列情况时,应进行肠部分切除术:①一个肠段有多数密集破口,逐个修补可能影响肠管的通畅程度或使手术时间过长;②肠壁破裂口巨大或挫伤严重甚至断裂;③肠系膜损伤严重,造成血供障碍,可能发生肠段坏死;④肠管与肠系膜断离;⑤肠壁有较大的血肿形成(手术方法见后述本章第三节“小肠肿瘤切除小肠吻合术”)。

手术意外的处理

一般无特殊手术意外。行肠切除时如肠管断端活动性出血,应妥善结扎或缝扎止血;另外,缝合打结应松紧适度,以免组织坏死或继发出血。患者营养状况差或腹腔内感染可致肠管水肿、浆膜层撕裂,缝合时边距可适当加大,打结时缓慢收紧线结。吻合完毕应检查吻合口通畅情况,以顺利通过拇指末节为宜,避免吻合口狭窄。

术后处理

小肠损破后肠液将污染腹腔,先有肠液所致的化学性腹膜炎,后有化脓性腹膜炎,虽经手术处理仍可有腹膜炎或残留腹腔感染。因此,术后处理应着重以下方面:①继续抗休克,纠正低血容量与维持水、电解质、酸碱平衡;②加强抗感染的处理,除保持腹腔内引流与腹壁切口引流通畅外,还应给予偏重于抗革兰阴性杆菌的抗生素;③对肠损伤部位较广泛,腹膜炎程度较重的病人,预计胃肠道功能障碍在5天以内仍将存在,应考虑给予肠外营养支持;当有低蛋白血症时,可给予白蛋白等血液制品,但不能视血液制品为营养制品。

临床经验

1.因小肠被广泛切除后,小肠吸收面积不足可导致消化、吸收功能不良的临床综合征。当50%小肠被切除后可不出现短肠综合征,但若残留小肠短于100cm,则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短,症状就越重。切除回肠后引起的营养障碍比切除空肠更明显。如同时切除了回盲瓣,则功能障碍更严重。

2.肠损伤后,腹腔为肠液所污染,在开放性损伤尚有创道及外源性污染,因此,肠破损局部虽已处理,但腹部炎症未能消除。若腹内污染和反应性渗液得不到引流,就可导致腹膜炎、腹腔脓肿。因此,在关闭腹腔前,需全面探查,观察止血是否完善,有无异物存留。清除腹腔内积储的肠内容物与血块后,先以大量(5000~10000ml)生理盐水,再以0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔,以减轻腹腔内感染与粘连的程度。

3.较大的破裂口横径缝合时,应避免缝合口的两端形成乳头样或口袋角样憩室状突起,否则,这些部位将成为弱点,不能承受肠腔内的压力,易产生肠瘘。破裂口靠近肠系膜时,即使很小,也必须严密缝合,否则容易发生肠瘘。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13085.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学