隧道式小肠插管造口术
手术指征
空肠以上的消化道梗阻性疾病，需要补充营养时，做高位空肠造瘘术。
术前准备
应纠正脱水与电解质紊乱。有营养不良者应输血、血浆和白蛋白。
麻醉
气管内插管全身麻醉。
体位
取仰卧位。
手术步骤
1.腹部切口选择左上腹取腹直肌直切口、横切口等，长约5cm。
2.近端空肠造口定位可在第2腰椎左横突部找到十二指肠曲韧带。将距空肠起始部15～20cm的空肠提起供造口用。当腹部切口较小、显露差或以往也曾做过剖腹手术，寻找空肠有一定的困难时，除用上述的方法寻找外，还可根据空肠直径较粗、肠壁较厚、肠系膜的脂肪较少、系膜血管较直等特点来判断是否为空肠。
3.导管置入空肠先在选定的空肠对肠系膜面用0号不吸收线做一直径约1.5cm的荷包缝合。在其中央部截一约0.3cm小孔直达肠腔，以止血钳的尖端伸入稍扩张。插入一前端5cm内有3～4孔的F14～F16导管，导管进入约15cm，前端指向远段（图6-2-1）。收缩荷包缝合的缝线，结扎荷包缝合线。
图6-2-1 小肠插管造口
4.包埋导管将肠腔外的导管沿肠纵轴放置。以0号不吸收线做肠浆肌层间断缝合包埋导管4～5cm，包埋的范围约超过导管进入肠腔口1cm，以防止空肠液循导管溢出（图6-2-2）。以注射器自导管尾端注入生理盐水20～30ml。检查导管通畅及缝合部有无溢漏。
图6-2-2 小肠插管隧道式包埋
5.固定导管选择空肠造口部至腹壁的最近点。在该处戳一小孔将导管的尾端引出，使空肠造口部与腹膜紧贴，并固定缝合3～4针，要求提起的空肠襻无张力、无扭折。腹壁戳口以不吸收线缝合并同时缚扎固定导管。
小肠外置造口术
手术指征
适用于小肠损破严重、病人情况差、不允许做较复杂的手术操作或是远端肠襻有病变需要旷置时。
小肠肠襻外置造口有两种术式：一是双腔造口，另一是单腔造口。双腔造口用于远端肠管有阻塞，肠粘膜本身的分泌亦难以通过的情况或是病人情况极其危重，不允许有过多的操作。
术前准备 麻醉 体位
同“隧道式小肠插管造口术”。
手术步骤
1.腹部切口选择选择靠近拟行造瘘处的腹壁做切口，按层切开腹壁。
2.造瘘肠襻分离将选择好的肠襻系膜缘的血管分离切断2～3cm。皮肤圆形切口、“十”字形切开腹直肌前、后鞘和腹膜另做一戳口（图6-2-3）。将肠襻从戳口引出腹壁3～5cm，以可吸收线间断缝合肠管的周围与腹膜切缘缝合6～8针，针不可穿过粘膜进入肠腔。腹膜缝合也不宜过紧，以免产生狭窄。以硬橡胶管、玻璃棒等穿过血管已切断的小肠系膜孔，将肠襻搁置在腹壁上（图6-2-4）。可在近端肠管内插入一双腔负压吸引管，术后立即进行负压吸引减压。
图6-2-3 皮肤圆形切口、“十”字形切开腹直肌前、后鞘和腹膜
图6-2-4 玻璃棒支撑肠管于腹壁
3.造瘘肠襻固定单腔小肠外置造口系将欲造口的肠襻切断，远端切断端以可吸收线连续缝合切断端的全层，外加不可吸收线间断缝合浆肌层，将缝合端内翻埋入。近端切断端提出腹壁切口，提出的肠管长约3cm，肠管周围与腹膜做6～8针缝合固定。以可吸收线间断缝合肠管切断端全层与皮下组织，或将肠管全层与皮肤缝合固定（图6-2-5、图6-2-6）。
图6-2-5 造口肠襻突出的高度
图6-2-6 腹壁小肠外置造口
手术意外的处理
1.瘘口狭窄为防止术后瘘口狭窄，除注意防止切口感染、减少瘢痕压迫的因素外，切开腹直肌前鞘时，可行“十”字形切开。
2.瘘口肠管脱出或内陷一定要确实地将肠管与腹膜进行缝合；另外，由腹壁切口拉出的肠管不要过短，以免由于术后营养状态好转、腹壁增厚而使造瘘口相对地内陷。
3.肠管缺血坏死间断缝合时注意不要缝扎系膜血管。
术后处理
1.作为肠道减压用的小肠吸引管，术后立即连接负压吸引装置予以抽吸。
2.作为供给营养用的小肠导管，于术后6小时即可滴注奶汁、糖水或要素饮食，每小时50ml，次日可增加倍量。第3天可改为每两小时200～300ml。
3.造瘘肠管的基底部和周围皮肤用凡士林纱布包绕或涂以氧化锌油膏，加以保护。
4.双腔造瘘位置较高者，可将近断端肠瘘排出的肠液再转输至远位的肠道内（经远断端瘘口）。此措施很重要，常可挽救垂危病人的生命。
5.小肠造瘘导管拔管时间，不能少于术后10日，以免拔管后污染腹腔。拔管后，腹壁瘘口可自行愈合。
临床经验
1.造口肠管的确定，应循肠管探查，先明确Treitz韧带位置，再确定造口位置；造口位置的选择还应考虑到该段肠襻是否能够提起和腹壁缝合固定。保证缝合固定后无张力、无扭曲、无成角等现象。
2.肠壁戳孔应注意将肠壁全层戳穿，以免将导管插入至粘膜下层而致手术失败。
3.包埋造口导管时应注意紧贴管壁缝合，不可将过多肠壁缝入，以免造成肠腔的狭窄或梗阻。
4.造口处肠壁和腹膜紧贴并缝合固定是防止肠内容物自造口处溢出后进入腹腔的重要措施，切不可漏掉这一步骤。
