肠内营养支持

胃肠入径(胃肠通道,G- I access)

肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容:满足肠内营养需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;患者舒适和有利于长期带管。肠内营养的管饲途径分为两大类;一是无创置管技术,主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中;二是有创置管技术,根据创伤大小,再分为微创(内镜协助)和外科手术下的各类造口技术。微创(内镜协助)技术包括经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG)及经皮内镜引导下经胃、空肠造口术(percustanous endoscopic gastrojejunostomy,PEJ)等。

鼻胃管、鼻肠管

鼻胃管是经过鼻腔、咽喉、食管,管尖留置在胃腔内的导管,具有无创、简便、经济等优点。优点是胃容量大,因此对营养液的渗透压不敏感。缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、反流性肺炎、有可能反流并吸入气管等,因此对昏迷、有胃排空障碍或严重的食管反流患者应将喂养管放过十二指肠,即放置鼻肠管。

鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及(或)吸入风险增高的患者,如术后早期阶段的患者。可通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠进行肠内营养。目前有螺旋管和重力管两种。对于合并食管静脉曲张、食管出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等疾病,不宜留置鼻十二指肠管。

咽造口

咽造口是通过手术的方法将喂养管从口咽部置入胃内,其优点是保留了正常的食管-胃-肠的运送和消化功能,手术操作简单,适用于上颌部和颜面部畸形、颈部及上颌颜面部创伤和手术、口咽部损害和部分梗阻性食管肿瘤放疗过程中的支持治疗;禁用于食管中下段以下梗阻、广泛性颈部肿瘤及上腔静脉阻塞综合征患者。

胃造口

胃造口是将导管经过腹壁置入胃内,可进行减压或喂养。胃造口入路便捷,同时由于胃具有很大的储存能力,并能调节渗透压、延长食物通过时间,因此胃造口是不能口服患者长期给予肠内营养的首选途径。经口摄食障碍是胃造口的适应证。胃造口可通过手术或内镜进行。内镜下经皮行胃造口(PEG)操作更简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,手术时间短,术后并发症发生率及病死率均较低,可减少食管反流和吸入性肺炎的发生。如患者需要超过3周的肠内营养治疗,在无禁忌证的前提下,应考虑经PEG给予肠内营养。

空肠造口

主要优点是:①较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸;②肠内营养可与胃肠减压同时进行,对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜;③喂养管可长期放置于肠道,适用于需长期营养支持的患者;④患者能同时经口进食;⑤患者无明显不适,机体和心理负担小,活动方便。空肠造口已广泛用于需要进行围术期营养支持的患者。

中华医学会肠外肠内营养学分会关于肠内营养导管的临床应用有以下推荐意见:

  1. 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3周的患者;管饲时,头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生。
  2. 接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者,建议术中放置空肠造口管。
  3. 施行了近端胃肠道吻合后,通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。
  4. 非腹部手术患者,若需要接受大于2~3周的肠内营养,如严重头部外伤患者,首选PEG作为管饲途径。

与肠内营养有关的代谢性并发症

加强病房内接受肠内营养的患者,可能有20%~25的患者存在体内水分过多的问题。心衰和肾功能不全加重此问题并且使治疗处理复杂化。通常处理方法为缓慢输注或者使用1. 5~2kal/ml的配方,利尿药是不必要的。尽管不很常见,但是高张性脱水也会发生于接受高能量配方的患者,尤其当这些患者不能表达他们的渴感时。

10%~30%的管饲患者发生高血糖。高能量饮食可以暴露2型糖尿病。高血糖可以通过降低流速、给予胰岛素等措施来纠正。因为高血糖可以导致渗透性利尿,需要密切监测这些患者的出入量。

与肠内营养有关的感染性并发症

肠内营养最主要的感染性并发症是吸入性肺炎,有时是致命的。根据定义标准的不同,其发生率在5%~40%。

诊断:误吸可能发生的很隐匿,没有明显的呕吐。当新出现心动过速、气促、发热、低氧血症或者胸片有改变时要怀疑是否有误吸。使用鼻胃管的患者比胃造口和空肠造口的患者更易发生误吸。有气管插管和气管切开的患者危险性更高。喂养管开口于十二指肠以下可以减少误吸的发生,但是还没有确切证据支持这个假设。新插入鼻胃管或鼻肠管的患者,如果不能从管道中抽出胃肠内容物,在开始鼻饲之前需要进行胸片X线检查。发现鼻饲肠内营养制剂患者无症状误吸的方法包括使用氧化试剂条检查气管吸出物中是否有葡萄糖,或者在营养制剂中添加亚甲蓝染料作为气管吸出物的一个潜在标记物。

预防:预防措施包括抬高床头到30°,定期测量胃残留量,充盈气管插管的袖套。正确插入软喂养管,仔细观察管的位置可以预防可能的致命性的气管胸膜的并发症。

肠内营养相关的机械性并发症

与肠内营养相关的机械性并发症通常指喂养管本身或者其解剖位置。鼻肠管可以引起鼻咽侵蚀和不舒适,鼻窦炎,中耳炎,哽喉,食管炎,食管”反流,气管食管瘘和食管血管曲张破裂。喂养管可能打结或阻塞。胃造口或空肠造口管可以引起幽门或小肠的机械性梗阻。其他经皮插管的并发症包括管周渗漏,脱落到腹膜内,阻塞,尤其是小孔针管空肠造口。

肠外支持与肠内支持联合应用

北京协和医院1979年的在《中华外科杂志》就发表了肠外支持与肠内支持联合应用的论文,说明在30年以前就知道了肠道有功能时,就应该启用肠内营养。目前肠内营养的制剂非常丰富。协和医院的肠内营养的制剂早就超过10种。

(蒋朱明 于康 李海龙)

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