外科糖尿病患者的营养支持治疗

由于胰岛素分泌量和胰岛素活性降低,肝脏糖原的不正常分解和葡萄糖摄取功能受损,导致糖尿病患者可发生餐前和餐后的血糖升高。因为糖尿病患者都存在显性或潜在的葡萄糖、脂质及蛋白质代谢紊乱,且相当部分患者伴有较严重的与糖尿病相关的合并症或并发症,所以这类患者常有不同程度的营养不良。这种状态将对外科治疗过程中许多环节造成不利影响,降低患者的生活质量,增加治疗的风险,甚至影响预后。因此,积极纠正营养不良状态,安全、合理、有效地给予营养支持治疗,对营养不良的外科糖尿病患者的治疗具有极其重要的意义。

外科糖尿病患者营养支持的适应证:一般认为糖尿病患者或应激性高血糖患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者没有区别。2002年ESPEN大会上,推出用于成年住院患者的营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS 2002)。糖尿病患者营养支持的基本途径包括肠内营养和肠外营养。

肠内营养

绝大部分糖尿病患者仍具有完整或部分的消化道功能。因此,营养支持途径应首选肠内营养(enteral nutrition,EN)。

营养素参考摄入量:ADA和欧洲糖尿病研究会(EASD)分别于1994~1995年提出糖尿病营养推荐量标准。

蛋白质:目前尚无足够证据确定糖尿病患者每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量(adult recommended dietary allowance,RDA)标准,即1. 0g/(kg·d),能量比为10%~20%,ADA与EASD的标准一致。一旦肾小球滤过率降低或确诊糖尿病肾病,则需限制蛋白质入量为0. 6g/(kg·d)。有临床研究表明,该蛋白质摄入量可延缓肾小球滤过率的降低。

总体脂肪和糖类:若蛋白质供能比为10%~20%,则80%~90%的热量来自脂肪和糖类。SFA 和PUFA供能比均应小于10%,其余60%~70%的热量来自MUFA和糖类。ADA对蔗糖和果糖的每日摄入量并未作出明确推荐标准,而EASD限制每日蔗糖摄入量小于10g,果糖摄入量不超过每日50g。

膳食纤维:虽有研究表明摄入足够量的经选择的可溶性膳食纤维(soluble dietary fibers)可抑制小肠黏膜对葡萄糖的吸收,但尚无证据表明从多种自然膳食中摄取同等量的混合型膳食纤维(包括可溶性和不溶性膳食纤维)具有降低血糖的临床意义。故糖尿病患者的膳食纤维摄入量与普通住院患者似无不同。ADA推荐量为每日25~30g,EASD并未提出具体数值,但推荐富含膳食纤维的膳食或肠内营养制剂。

钠:对血压及肾功能正常的糖尿病患者,每日钠量应小于2. 4g;伴高血压者,为1~2g;伴高血压和肾病者,应小于1g。

矿物质和维生素:对于能充分摄取平衡膳食的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。

糖尿病的肠内营养(enteral nutrition,EN)对不能经口摄取自然膳食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者,往往需要营养配方进行肠内营养治疗。在实施肠内营养治疗时,需选择正确的配方、输注方式以及必要的血糖监测。肠内营养制剂根据所含成分特点可分为以下几类:

  1. 标准配方:一般碳水化合物占总热量55%~60%,脂肪约占30%,适用于普通需要肠内营养支持者。由于其中含有大量可被快速吸收的单糖,如输入速度过快,对血糖影响较大,使糖尿病患者的血糖很难控制在理想水平,还可能影响脂蛋白代谢,出现高脂血症,增加大血管并发症的危险性。
  2. 含纤维配方:含纤维配方是在标准配方的基础上加入一定量的混合膳食纤维,对血糖、血脂有一定的控制作用。添加膳食纤维还能有效降低管饲时腹泻的发生率。
  3. 高单不饱和脂肪酸(MUFA)配方:高单不饱和脂肪酸配方的特点是低碳水化合物、高MUFA。碳水化合物产热量占总热量的35%左右,脂肪占50%左右,其中MUFA产生的热量约占总脂肪热量的70%,SFA和PUFA均小于10%。这种配方较传统的高碳水化合物配方可获得更好的总体代谢控制,改善血脂水平和血糖应答反应,降低胰岛素需要量,从而减少了患大血管疾病的危险性,同时也减轻了蛋白分解。
  4. 含果糖配方:果糖的血糖指数低于葡萄糖、麦芽糖和糊精,它在小肠的吸收速度低于后三者,而肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖于胰岛素。据报道,用果糖取代部分葡萄糖的含果糖EN配方可改善餐后血糖。果糖的水溶解度很高,适于管饲。但进食浓度过高可因小肠吸收不完全而引起腹痛、腹泻,长期大量摄入果糖还可能使血清甘油三酯升高,对胰岛素敏感性下降,故应注意其不良反应。
  5. 富含缓释淀粉的肠内营养乳剂:短期临床研究结果表明,在维持原糖尿病治疗方案的前提下,它对降低空腹和餐后血糖水平、增加周围组织胰岛素的敏感性有一定的益处。

EN支持原则:对于胃肠道功能正常的糖尿病患者,肠内营养是首选的营养支持手段。糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差异的。糖尿病患者接受普通的肠内营养制剂可造成血糖升高。胰岛素配合治疗和调整营养液的应用方式(持续缓慢输注),通常能够达到有效控制血糖的目的。EN支持因人而异,选择可将血糖和血脂控制在较佳状态的营养配方、输注方法和剂量。一般从小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量,直至达到目标热能供应量。有条件者选择糖尿病特殊配方,有利于血糖控制。对于有营养支持指征的患者,经由肠内途径无法满足能量需要(小于60%的热量需要)时,可考虑联合应用肠外营养。

EN支持时的血糖监测:严格监测血糖非常关键。所有接受EN支持的糖尿病患者均需常规、定期进行血糖监测,及早发现高血糖或低血糖,指导EN处方及降糖药的调整。同时还应该经常评估患者的体液和电解质状态。

肠外营养

糖尿病患者由于胰岛素分泌绝对或相对不足、胰岛素活性降低、肝糖原的过度释放和葡萄糖摄取功能受损,导致糖类代谢异常,可发生在餐前或餐后出现高血糖。通常情况下,肠外营养(parenteral nutrition,PN)需要静脉输注大量葡萄糖,势必对糖尿病患者的血糖控制造成不利影响;同时,外源输入的脂肪乳剂也可能对糖尿病患者脂代谢造成干扰。因此,如何在肠外营养治疗中既达到纠正营养不良的目的,又保证糖尿病患者的糖、脂代谢平衡少受影响是营养支持治疗的一大难点。在接受肠外营养支持的患者中却有30%存在不同类型和不同程度的糖尿病。这类患者有的本身就存在糖尿病,但大部分是在手术、创伤、感染等应激状态下,由于体内激素变化和特殊细胞因子的相互作用引起胰岛素抵抗及应激所致的糖尿病。应激状态下,糖尿病患者代谢紊乱明显加重,体内能量物质被过度消耗,蛋白质分解明显增加,常导致或加重糖尿病患者的营养不良。对于进食困难或无法进食的糖尿病患者,肠外营养支持治疗对改善其营养状况,纠正代谢失衡,保证原发疾病治疗的顺利进行具有重要的实际意义。糖尿病患者在接受肠外营养支持治疗时,到底摄入多少营养素才是理想及合理的目前尚无定论。在非糖尿病的外科或危重患者中,外源性葡萄糖输注速率在4~5mg/(kg·min)[约6~7g/(kg·d)]时可最大程度抑制肝脏糖原分解,同时外周组织对葡萄糖氧化利用率最大。

糖尿病患者的糖代谢紊乱,基础血糖水平较高,在严重感染、手术、创伤和烧伤等应激状态下这种代谢紊乱会急剧加重,表现为糖氧化利用率下降、胰岛素抵抗和糖异生作用增强,结果导致血糖升高。在进行肠外营养支持治疗时,为尽量减少因葡萄糖摄入所致的这些代谢不良反应,势必倾向增加脂肪所占热量比例。但问题的关键是由脂肪提供较高的能量能否被糖尿病患者的机体有效地利用。因为在严重应激状态下,由于脂肪分解作用增强,机体往往存在高游离脂肪酸血症。此时如再提供过量的外源性脂肪,必然会进一步加重高游离脂肪酸血症,进一步加重已经存在的代谢紊乱。因此,目前大多数学者认为,应激性糖尿病患者肠外营养支持的配方应与非糖尿病患者相似。在重症感染、大手术、严重创伤和大面积烧伤等应激状态下,如果按传统的剂量提供能量,机体往往无法有效地利用过多的营养底物而出现高血糖等代谢并发症,加重机体的本已存在的代谢紊乱,不利于预后。因此,高分解代谢状态下的糖尿病患者短期营养支持的目的并非是盲目地寻求能量平衡,而应提倡低热量摄入,采用“允许的摄入不足”(permissive underfeeding)的原则,允许这些患者在一定时间内摄入热量低于其能量消耗量。在创伤、感染等应激的最初几天内,平均热量摄入为92~104. 6kJ/ (kg·d)。葡萄糖输注速率为4~5g/(kg·d),脂肪约为1~1. 5g/(kg·d)。糖尿病患者在肠外营养支持时所引起的高血糖症仍需胰岛素治疗,适量胰岛素治疗的重要性不仅在于控制血糖水平,而且可减少蛋白质分解,促进蛋白质合成。因为蛋白质分解产物游离氨基酸的增加,可作为肝糖异生作用的前体物质,增加葡萄糖的产生。严重应激状态的危重患者输注葡萄糖时,摄入外源性胰岛素可有效地抑制葡萄糖过度产生及恢复外周葡萄糖的清除和利用,但胰岛素的用量却是正常需要量的5倍。危重患者即使既往无糖尿病病史,也常常出现高血糖和胰岛素抵抗。有研究表明,强化胰岛素治疗(将血糖严格控制在4. 4~6. 1mmol/L)有助于减少并发症和改善临床结局。糖尿病患者围术期肠外营养支持应用的原则为:

  1. 患者无高渗性昏迷或酮症酸中毒。
  2. 降低总热量供给,一般为83. 68kJ/ (kg·d),维持机体高分解代谢状态下最基本的热量供给,避免热量过多所致的代谢紊乱。
  3. 葡萄糖和脂肪乳剂提供非蛋白质热量,糖120~150g/d,供给依赖糖供能的红细胞、中枢神经细胞等,减少糖异生和糖原消耗,防止血糖过高,减少脂肪、蛋白质分解;脂肪乳剂0. 6~1. 0g/(kg·d),减少葡萄糖用量,既避免高糖引起的各种代谢并发症,又不至于出现脂代谢紊乱和酮血症。
  4. 减少氮供给,氮0. 15~0. 20g/(kg·d)以促进蛋白质合成,减轻代谢负荷。
  5. 依据血、尿糖的情况,及时调整胰岛素用量,血糖调控在5. 5~8. 3mmol/L,尿糖阴性~(+),防止酮症酸中毒的发生。

此外,肠外营养新营养底物的应用,也是近年来备受关注的问题。对于MCT(中链脂肪酸三酰甘油)较LCT(长链脂肪酸三酰甘油)能更好地维持血清中甘油三酯水平,这对伴有高甘油三酯血症的2型糖尿病患者有利。需长期肠外营养支持的糖尿病患者,含n-3 PUFA的脂肪乳剂具有明显优越作用。含奇数碳原子的脂肪乳剂具有节省糖的作用,这在胰岛素抵抗的应激状态下十分有用。然而迄今为止,尚缺乏显示这些新的营养底物对糖尿病患者预后的研究报道。同时值得注意的是,在PN支持中,应补充适量维生素、微量元素、血容量,纠正水、电解质及酸碱失衡,防治各种并发症;由于长时间肠外营养支持既使肠道屏障功能受损,增加肠道细菌移位、感染的风险,又不利于血糖的调控,因此,尽快恢复饮食,也是不容忽视的问题。只要肠道能利用,就应使用肠内营养。

糖尿病患者营养支持中应注意的问题

糖尿病患者接受营养治疗的主要目的是使其血糖浓度保持在达到或尽可能接近正常范围的状态,从而减少或治疗慢性并发症。为达到这一目的,临床上对于接受营养支持的糖尿病患者应着重强调血糖控制的重要性。高血糖不仅可导致高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒、脱水及高脂血症等近期并发症,而且还可以造成心脏、肾脏以及血管、神经系统的永久性损害,甚至可通过损害机体免疫功能而增加患者感染并发症的发生率。临床研究表明,长期有效地控制血糖可明显延缓或降低糖尿病患者远期并发症的发生率,提高患者的生活质量。但应指出的是,目前临床上应用的各种糖尿病专用型营养制剂并非降糖药物,在应用各种糖尿病专用型营养制剂进行营养支持时,应常规、定期监测患者血糖值,及时发现高血糖或低血糖。对于高血糖的患者,应根据具体情况采取口服降糖药或注射胰岛素等方法,有效控制血糖水平。在应激状况下的患者及危重患者,应严格控制血糖在4. 4~6. 1mmol/L。只有血糖被理想控制,才能保证肠外或肠内营养治疗的安全性,所摄入的各种营养素才能充分、有效地被机体利用。(赵旭 陈剑)

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