血液病患者的肠外、肠内营养支持与基本理念

由于化疗/放疗的发展,可以用化疗/放疗手段干预的病种及情况愈益增多,骨髓移植前后化疗/放疗的处理也愈益复杂。

化疗/放疗所致肠功能衰竭(肠衰)和患者的“热量/蛋白质”和特殊营养素(如:Omega3脂肪酸、谷氨酰胺等)的缺乏,导致免疫功能缺损、感染并发症的发生,影响到患者的结局。如何补充适当的营养素,改善免疫情况,完成化疗/放疗的疗程,改善患者的结局已经是临床上的重要的具体问题。

血液病患者的肠外、肠内营养支持的适应证、应用方法和基本原理均需遵循肠外肠内营养支持的一般规律。2005年国内重要医学科学家提出,器官移植、心脏介入手术及临床营养是第二次世界大战后三项影响广泛的医学事件,说明临床营养(即肠外、肠内营养学)的重要性已经被国内学界认识,已和国际学界的认知取得一致。

国际和国内的探索试用与临床实用

在国际上,美国的Rhoads,Moore等早在20世纪50年代已经在美国探索试用静脉营养(当时没有安全的脂肪乳剂)。瑞典的Wretlind在60年代初探索试用安全的静脉脂肪乳剂。

在国内,北京协和医院曾宪九于1959年在图书馆看到哈佛医学院的Moore的专著“Metabolic Care of the Surgical Patient”,他从该书的“附录”上学习到肠外营养应用技术的信息,并在1960年和他的同事就在北京探索试用以水解蛋白加葡萄糖为主的静脉营养于慢性肠梗阻和肠瘘患者。上海中山医院吴肇光和他的同事在1961年对静脉营养的进行探索试用于肠瘘患者,取得良好效果。1961年曾宪九建立外科代谢与营养实验室,研究输营养液后氮平衡变化、研究总体液(用稳定核素重氢)、细胞外液、血容量和电解质平衡。曾宪九从临床提出问题,到实验室进行研究,再用到临床中去,是转化医学(translational medicine)的早年的体现之一。1960~1961曾宪九和吴肇光的探索试用具有重要的指导意义,所以,临床探索试用静脉营养在中国是50年。

在国内,北京首都医院(即北京协和医院)在1971年已有比较规范的肠外营养应用技术(如锁骨下中心静脉插管)和配置营养液的方法,但需要申请进口脂肪乳剂、氨基酸、静脉维生素等药物用于严重腹腔感染、食管瘘、肠瘘等国内和国际的重症患者。1974年该院又引进要素型肠内营养制剂(Vivonex- S)和规范的应用方法(如输液泵的应用等)。用这些肠外、肠内营养应用技术和有质量的营养用药,为当时的国内和国际患者提供了安全的营养支持,改善了患者的结局。上海、南京和天津的同道也在相近时间开展静脉营养。

国内的静脉营养的第一篇临床研究报告是在1978年。是在中华医学会第九届全国外科学术会议上(武汉),蒋朱明、朱预、张思源报告了“静脉营养治疗外科重症患者临床应用”,这是中国临床实用的静脉营养的第一篇报告,按国内外惯例,我国静脉营养的实用时代是按第一次全国大会正式报告(有论文摘要发表)为基础的。故国内的静脉(肠外)营养历史为31年,次年,北京首都医院(即北京协和医院)蒋朱明、朱预、张思源、曾宪九在1979年的《中华外科杂志》发表肠外营养和肠内要素营养联合应用于肠瘘患者论文,报告了患者结局的改善。是被美国国立图书馆Medline收录的中国第一篇肠外营养与肠内营养论文。故国内的肠内(要素)营养的历史为30年,同年,上海吴肇汉、吴肇光在上海医学发表静脉营养论文。南京邹忠寿、黎介寿等也在医学资料汇编(儿外科专辑)发表静脉营养文章。

从1979~2000年的21年中,肠外肠内营养学科在我国得到逐步的发展。其中,1986年合资企业开始生产的脂肪乳剂、静脉维生素制剂,结束了完全依赖进口的被动局面,有了推广和研发的基础。1990年在外科“分会”下成立了“营养支持学组”,有力地推动了在外科方面的营养支持应用和推广。

1991~2005年间的15次“肠外、肠内营养国际研讨会”,推进了国内和国际的多学科的学术和研究方面的交流,为以后的申报多学科的“分会”奠定了多学科的学术基础。

根据IMS数据库资料的推算,2000年以后每年的应用比较快的增长,近年已经到达每年240万以上的患者在接受肠外营养和30万患者在接受肠内营养。

由于对肠外、肠内营养学的多学科本质的认识延迟,直到2003年才依托于北京协和医院启动申报多学科的“分会”。由消化内科、基本外科、呼吸科和儿科的专家联合申请的多学科“分会”,经各级批准,到2004年12月才成立了中华医学会肠外肠内营养学“分会”。已经比东南亚的小国家都晚了许多年。在“分会”第一届常委会的组织下,建立了“营养风险、营养不良、营养支持、结局和费用”、“肠外、肠内导管和输液泵”等等协作组。上述两个协作组通过20余次工作会议来推进“描述性研究”和“队列研究”,为合理应用营养支持和营养用药的成本效益分析研究提供了全国性协作平台,为管理机构和政府调控部门提供宏观的国内的数据,促进了本领域的“指南”和“规范”的出版。

有营养风险的患者需要营养支持

有营养风险的患者需要营养支持(营养支持、结局与成本效果比)。与一般住院患者的营养支持的合理应用相似,血液病患者也是从营养风险筛查起始,了解有没有营养营养支持的适应证?是否要制定营养支持计划?

营养风险是2002年才从欧洲ESPEN的专家组得到明确的临床概念。在国内国外的文献中,营养风险、营养不良、营养不良风险等名词时有不恰当使用,给理念和实践带来了一定困难。营养风险理念的内涵可从两个方面理解:

  1. 有营养风险的患者发生不利的临床结局的可能性大;
  2. 有营养风险的患者有较大的可能从营养支持中受益。

尽管多年来的文献中经常提到营养风险这个名词,但直到2002年,欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)以Jens Kondrup为首的专家组才明确营养风险定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。并在128个随机对照研究报告的基础上,发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。

营养风险、营养不良风险、营养不良三个名词的内涵上有不同。

营养风险是指营养因素导致不良临床结局的风险,而营养不良风险只是指发生营养不良的风险,不涉及临床结局,显然,营养风险的理念更能体现营养支持的意义。

营养不良用来描述现存的营养受损状态。

营养风险概念的发展所基于的假设是营养支持不仅适用于已有营养不良的患者,而且也适用于由于疾病、手术或创伤导致的应激代谢状态,营养需要量增加的患者。营养风险的发生率要比营养不良发生率高,因为包括了潜在的(如将在1周内发生的手术等)情况。一般指由现存的营养状态和因疾病、手术产生的应激代谢情况导致对患者不利结局影响的风险。

少部分有疑问的患者,还需要进一步做营养评定(nutritional assessment)。

对有营养支持适应证的患者,要建立营养液输入通道,需要各种处方的设计,需要安全的输入技术,需要监测多种指标,需要临床观察有无并发症,需要考虑如何贯彻肠外肠内营养的结合使用。到出院时要评价有关结局的指标,还要分析药物经济学有关的资料。

与营养风险相比,营养不良的范围与营养风险有所不同,不包括将要发生的手术打击等尚未发生的情况。

按我们的2004~2006年在城市大医院的调研资料,12%左右的患者在大城市大医院入院时有营养不良,其中包括有严重营养不良。许多患者,尤其是老年患者在医院内仍然可能发展为营养不良。常见的原因是分解代谢增加或者能量摄入不足或合成代谢受损。

单纯饥饿引起的营养不良状态,是可以通过肠外、肠内营养支持来改善。然而,在疾病状态的分解代谢状态,例如重症疾病,肠外营养最多起支持作用,肠外营养花费比肠内营养较高一些,如果使用不当,还存在一定的风险。

目前,尽管肠外和肠内营养支持还缺乏对临床结局有改善的大量的客观证据,但当前肠外、肠内营养支持已经成为了一种临床实践的标准措施之一,也已经进入我国医疗保障体系。随着医疗改革的深化,营养用药的报销有限制、单病种核算(diagnosis related group,DRG)等举措均需要有营养支持与改善结局、成本效果比(cost/effective)等方面的数据支持,才能在临床应用和研究方面得到进一步的发展。

营养支持的功能理念

营养补充、营养支持和营养治疗。目前认为,临床营养支持有三种情况:①补充(oral nutrition supplement,ONS);②支持(nutrition support);③治疗(nutritional treatment)。此三种情况中“支持”比较多一些。所以在国际上常见的为营养支持部(nutrition support service,NSS)、营养支持室(division of nutrition support)、营养支持小组(nutrition support team,NST)或肠外肠内营养中心(parenteral and enteral nutrition center)。在欧洲常见附属于消化科、肾科、外科、麻醉科等,在美国和日本常见附属于外科、消化科、肾科等。

循证应用和团队管理

从循证医学、从医疗资源的有限性和药物经济学角度来看,合理应用肠外、肠内营养支持,把有限的医疗资源用于有营养风险、有医疗需要的患者,是临床实践的必然之路。

以临床内外科医师、营养师、药剂师和护师组成的营养支持小组是团队管理的基本元素,在发达国家是每个中等大以上的医院都有的,小组的人员多或少是可以有所不同,但其功能是体现团队管理的原理。

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