疼痛的评估:诱因的分析及疼痛性质和程度的评估

疼痛诱因的分析

对血液病患者进行疼痛评估时,首先必须对产生疼痛的原因进行分析:疼痛究竟是来自血液疾病本身、相关治疗、还是与此无关的其他原因?血液病患者常合并骨质损伤(坏死、感染、浸润或关节出血)、脾大、脊脑膜浸润和脊髓受压等,均可引起疼痛。血液病的治疗如化疗和放疗可能直接导致黏膜炎、出血性膀胱炎和盲肠炎并引起疼痛。继发于放疗和化疗的外周神经损伤可能导致神经病理性疼痛。激素治疗停止后,部分患者会发生纤维肌痛。此外,继发于疾病本身或相关治疗的免疫抑制也可引起各种感染(如带状疱疹或脓肿),常常引起严重疼痛。

患者的疼痛主诉除了来自于以上病理原因,还可能来源于一些心理原因。导致血液病患者产生疼痛和疼痛加重的心理原因主要有三大方面:恐惧、愤怒和抑郁。因此,针对以上心理原因进行分析和处理,有助于改善疼痛治疗效果。

疼痛性质和程度的评估

疼痛的评估主要包括对疼痛部位、性质和程度的评估。

疼痛部位的判断很重要,应该正确区分是病变部位的疼痛(局部性疼痛),还是牵涉痛。牵涉痛是深部躯体和内脏病变表现为体表相应部位的疼痛,其产生原因可能是该体表部位的感觉传导通路与该深部躯体和内脏的疼痛传导通路发生交汇。如心绞痛患者可牵涉至左上肢疼痛,胆囊炎患者可发生右肩牵涉痛。

疼痛的性质与疼痛的病理基础有关。伤害性疼痛与神经病理性疼痛性质不同。神经病理性疼痛多表现为针扎样、烧灼样、撕裂样疼痛等,并且有局部痛觉过敏或异常疼痛的表现。痛觉过敏(hyperalgesia)主要是指对阈上疼痛刺激的反应增强;痛觉异常(allodynia)是指正常情况下不引发疼痛的刺激引起了疼痛。

急性疼痛的程度判断可借助患者的表情来判断,但慢性疼痛患者(多数血液病患者的疼痛属于慢性疼痛)即使疼痛严重也可能并不表现出痛苦面容,而仅表现为不愿活动、安静或抑郁。应该选用更为客观的评估方法如视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS评分)。该方法以“0”表示无任何疼痛,“10”表示“可以想象的最严重的疼痛”,用刻度为10的游标尺让患者在标尺无刻度的一面滑动游标对自己的疼痛进行评分。游标在另一面对应的刻度就是VAS评分。这种方法也可简化为0~10疼痛强度数字量表(numerical rating scale,NRS),区别是不需用游标尺,直接让患者对自己的疼痛程度进行评分。3分及以内为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7分以上为重度疼痛。治疗后VAS评分降低3分及以上,说明疼痛有明显缓解。VAS降低至3分及以下是疼痛治疗的目标。

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