冠心病的病理及心电图表现

冠心病可分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型及猝死型5种类型,但这5种类型可以同时出现。隐匿型冠心病亦称为无症状型冠心病。患者虽无临床症状,但静息时或运动试验后ST段呈缺血型压低、T波低平或倒置。

心绞痛型冠心病

有发作性胸骨后疼痛,常为一过性心肌供血不足所致。由体力劳动、运动等其他增加心肌耗氧量情况下所诱发的短暂性胸痛发作,经休息或含服硝酸甘油后,疼痛迅速缓解者,称为劳累性心绞痛;若胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系,则称为自发性心绞痛,这种胸痛一般持续时间较长,程度较重,不易被硝酸甘油所缓解,但心肌酶谱正常。一般分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛及混合型心绞痛4种类型。

稳定型心绞痛

稳定型心绞痛又称为典型心绞痛,在3个月内,心绞痛发作的诱因、次数、疼痛性质和程度及持续时间均无明显变化者。

心电图特征:心绞痛发作时,立即出现下列一项或数项改变,症状缓解后,马上恢复原状:

  • 缺血型ST段改变:缺血部位所对应的导联ST段呈水平型、下斜型压低≥0.1mV;若原有ST段压低,则在原有基础上再下降≥0.1mV;若原有ST段抬高,则ST段可回复到正常或程度减轻,出现“伪善性”改变而易被误诊;有时ST段可呈水平型延长>0.16s。

    冠状动脉造影显示右冠状动脉近乎全部阻塞、左前降肢95%狭窄

  • T波改变:有ST段压低的导联会出现一过性T波低平、双相或倒置,甚至出现“冠状T波”。
  • 一过性Q-T间期延长。
  • U波改变:左胸导联U波倒置,偶见U波振幅增高。
  • 一过性心律失常:以室性早搏多见。
  • V1Ptf负值增大。

不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛是指近3个月内心绞痛发作的诱因有明显变化(活动耐量减少)、发作次数增加、疼痛性质改变和持续时间延长,是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的过渡类型。

类型

  • 进行性心绞痛:指同等程度劳累所诱发心绞痛发作次数、程度及持续时间进行性加重,又称为恶化型劳累性心绞痛;
  • 新发的心绞痛:指近3个月内出现的心绞痛;
  • 中间型心绞痛:指近1个月内病情恶化,疼痛剧烈,反复发作,硝酸甘油不能缓解,但心肌酶谱正常;
  • 心肌梗死后心绞痛:指急性心肌梗死后1个月内发生的心绞痛。

心电图特征

  • R波振幅可突然降低或增高,与以前图形不相符合。
  • ST-T改变:可出现缺血性ST-T改变,表现为ST段呈缺血型压低、T波倒置;亦可出现损伤型ST-T改变,表现为ST段呈损伤型抬高、T波高耸。
  • 一过性心律失常:以室性早搏多见。
  • 左胸导联U波倒置。
  • 如病情进一步发展而发生急性心肌梗死,其梗死部位与原不稳定型心绞痛发作时ST-T改变的导联所反映的部位相一致。

变异型心绞痛

变异型心绞痛是指心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系,主要由冠状动脉一过性痉挛引起急性心肌缺血、透壁性损伤,出现损伤性ST段抬高和T波高耸。该心绞痛发作往往无明确诱因,有定时发作倾向,以夜间、凌晨多见,发作时疼痛程度较重、持续时间较长,含服硝酸甘油不能缓解,而用钙离子拮抗剂防治效果好。属自发性心绞痛范畴。

心电图特征:

  • ST段呈损伤型抬高:面对缺血区导联ST段抬高≥0.2mV,而对应导联ST段压低;若原有ST段压低,则可出现“伪善性”改变而易误诊。
  • T波高耸:ST段抬高导联T波直立高耸;若原有T波倒置,则可出现T波直立或倒置程度减轻而呈“伪善性”改变。

    T波高耸  冠心病患者,,变异型心绞痛发作时出现前间壁及前侧壁ST段损伤型抬高、前间壁及前壁T波高耸、左心室高电压心电图

  • 出现急性损伤阻滞图形:其特征是QRS波群时间增宽、室壁激动时间延长及R波振幅增高和S波变浅。
  • 一过性心律失常:若急性心肌缺血、透壁性损伤发生在前壁,则以室性心律失常多见;若发生在下壁,则以房室传导阻滞多见。

    出现窦性停搏、房室交接性逸搏、室性早搏

  • 左胸导联U波倒置,偶见U波振幅增高。
  • 一部分患者可出现QRS、ST、T等波段电交替现象。
  • 疼痛缓解后,上述图形改变可恢复原状,若进一步发展为心肌梗死,则梗死部位与ST段抬高、T波高耸的导联相吻合。

混合型心绞痛

指患者同时存在劳累型和自发型或变异型心绞痛,即心绞痛发作时,同时存在心肌耗氧量增加和冠状动脉供血减少这两种因素参与者。

  • 劳累型合并变异型心绞痛:早已确诊为劳累型心绞痛,但近来胸痛多在夜间、凌晨发作,含服硝酸甘油不能缓解。
  • 劳累型合并自发型心绞痛:劳累后或休息时均有心绞痛发作,心电图显示缺血部位相同,白天以劳累型为主,夜间为自发型发作。

其他类型冠心病

心肌梗死型冠心病:症状多严重,由冠状动脉闭塞引起心肌急性缺血性坏死所致,心电图大多数表现为异常Q波、ST段呈损伤型抬高、T波呈缺血型倒置,其中ST-T呈动态演变是急性心肌梗死特征性改变,尤其是对非穿透性心肌梗死具有诊断价值,详见第四十四章经典的心肌梗死及其进展。

心力衰竭和心律失常型冠心病:表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致,即缺血性心肌病。详见第四十三章各类心肌病的心电图特征。

猝死型冠心病:因原发性心脏骤停而猝死,多为缺血心肌局部发生心电紊乱,引起严重的室性心律失常所致。

平板运动试验

  • 试验方法

    • 根据年龄计算最大心率的Bruce方案,对年龄较大者采用Bruce修正方案。
    • 分极量运动试验和次极量运动试验(为最大心率的85%~90%)两种运动量。
  • 禁忌证

    • 怀疑有急性心肌梗死。
    • 不稳定心绞痛或休息期心绞痛。
    • 已服用洋地黄类药物或低钾血症者。
    • 心电图已诊断为左心室肥大、预激综合征、左束支阻滞。
    • 严重肺部疾病、高血压者(BP>160/100mmHg)。
    • 年老体衰、行动不便者。
    • 未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常。
    • 临床未控制的心力衰竭。
    • 急性心肌炎、心包炎。
    • 月巴厚性心肌病或其他流出道梗阻性心脏病。
    • 高度房室传导阻滞。
  • 终止运动试验目标

    • 心率达到预计标准。
    • 出现典型心绞痛。
    • ST段呈缺血型压低≥0.2mV或抬高≥0.ImV。
    • 出现严重心律失常:频发多源性及多形性室性早搏、短阵性室性心动过速、高度~三度房室传导阻滞。
    • 心率在1min内减少20次。
    • 收缩压下降10~20mmHg或收缩压上升至≥210mmHg。
    • 极度疲劳不能坚持者。
    • 出现头晕、面色苍白、步态不稳者。
  • 运动过程中注意事项

    • 严格掌握好适应证、禁忌证及终止运动试验目标。
    • 必须有一定临床经验的心内科医生参与监护。
    • 配备除颤器、氧气袋(或氧气钢瓶)、注射器及相关抢救药物(肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因及硝酸甘油等。)
    • 运动过程中严密观察心电图,定期测量血压,并观察患者神态,询问患者有无不适。
    • 若出现严重反应,立即终止运动,并进行诊治或抢救。
  • 运动试验阳性标准的评定

    • 运动中出现典型的心绞痛,含服硝酸甘油有效。
    • 运动中或运动后出现ST段呈缺血型压低≥0.1mV,或在原有压低基础上再下降≥0.1mV。
    • 运动中或运动后出现ST段呈损伤型抬高≥0.1mV,或在原有抬高基础上再抬高≥0.1mV。
    • 运动中或运动后出现严重心律失常:多源性室性早搏、室性心动过速、高度~三度房室传导阻滞、心房颤动、高度窦房传导阻滞。
    • 运动中或运动后出现U波倒置。
  • 运动试验阳性价值的评定

    • 运动试验阳性者,约有30%~40%患者,经冠状动脉造影证实有病变。
    • ST段呈缺血型压低时,若出现时间越早,则冠状动脉病变程度越严重。
    • ST段呈缺血型压低≥0.3mV者,往往属于三支病变或左冠状动脉主干病变。
    • ST段呈缺血型压低持续时间:运动停止后,ST段恢复时间长短亦可提示冠状动脉病变程度。若运动后立即出现ST段压低并持续时间≥8min者,多为二支、三支冠状动脉病变。
    • 运动中、后出现心绞痛、低血压,均有重要临床意义。
    • 出现U波倒置,是左冠状动脉前降支狭窄严重的标志,具有高度特异性。
  • 运动试验应用价值

    • 冠心病的诊断;
    • 已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预防的评价;
    • 急性心肌梗死患者出院前早期危险性评估;
    • 评估心脏功能。

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