心肌缺血综合征

英文:myocardial ischemia syndrome;
同义名:心肌缺血症候群。

概述

心肌缺血综合征是指心肌供血减少和/或心肌需血增加,不伴有症状和/或伴有症状的心肌缺血发作总和。分为原发性缺血、继发性缺血以及混合性缺血。心肌缺血综合征的治疗不仅要控制胸痛症状,更要纠正缺血发作的总和,否则仍有急性心肌梗死发生的危险。预后主要决定于冠状动脉病变的程度及心功能状态。

溯源与发展

心肌肌缺血综合征是指心肌供血减少(原发性缺血);心肌需血增加(继发性缺血);或兼有上述两种成分(混合性缺血)。不伴有临床症状者称为无症状性心肌缺血,本综合征指不伴有症状和伴有症状的心肌缺血发作总和。早在1892年Osler就发现不少冠心病患者没有心绞痛症状,冠心病引起的猝死,发生前往往不伴有疼痛。1961年动态心电图检查技术问世后,观察到已知心绞痛的患者,其无症状时可出现与心绞痛发作时完全相同的ST段改变,使人们开始注意到心肌缺血可以无症状。但直到1979年Cohn才将这种情况正式命名为无症状心肌缺血。

发病机制

心肌缺血发作可以表现为心绞痛和心肌梗死,也可以无痛或疼痛不典型,或表现为其他症状,还可表现为心肌病、心功能不全或猝死。心绞痛传统的分类为稳定型心绞痛(SA)和不稳定型心绞痛(UA),实际上并没有如实反映出心绞痛的本质。因为近年研究证明:

  • UA患者冠状动脉继发硬化损害数量及严重程度大致类似于SA患者;
  • 许多冠状动脉疾病患者从SA发展到MI,期间可无不稳定期;
  • SA患者中的无症状性心肌缺血发作频度与UA患者相似;
  • UA传统概念错综复杂,可从一个极端,即粥样硬化斑逐渐恶化或新血栓形成,使冠状动脉血流贮备力极度下降甚至衰竭,以致心肌需氧量少许增加就足以引起心绞痛发作,到另一个极端,即冠状动脉血流贮备大致正常,由冠脉痉挛引起一过性血流减少大多数UA患者介于上述两极端之间。

目前根据病理将心绞痛分为三型:

  • 原发型:由血管张力增加而引起心肌供血减少所致,运动试验正常。其典型表现为冠状动脉痉挛。
  • 继发型:由心脏负荷或需氧量增加所致,其病因是固定性冠状动脉血流贮备下降。心绞痛阈值恒定,预期在用力作功时可诱发。
  • 混合型:指同一患者的心绞痛发作既可由心肌需氧量增加所致,也可由一过性冠状动脉血流量减少引起。此型患者随时提防不要超过某种活动限度,但休息或少许用力时也会心绞痛发作。在症状稳定期,相当于传统分类法的慢性稳定型心绞痛,当近期出现症状迅速恶化时,则可列入不稳定型心绞痛。

根据1981年Cohn建议,无症状心肌缺血的类型及表现,列于下表。每一临床类型又可分别有以下三种表现之一:

  • Ⅰ型:临床完全无病态而偶然发现心肌缺血的患者,在人群中进行心电图运动试验及动态心电图等检查可发现约5%~10%的人有无症状性心肌缺血,冠状动脉造影发生约4%的人存在有冠状动脉不同程度狭窄。
  • Ⅱ型:急性心肌梗死后无症状者中检查出的心肌检查出的心肌缺血,约占60%。
  • Ⅲ型:心绞痛患者同时伴有SMI,占心肌缺血的70%~80%。
临床类型 临床表现
Ⅰ 一过性无症状心肌缺血 Ⅰ完全无症状
Ⅱ 无痛性心肌梗病 Ⅱ 有MI史,但有无症状心肌缺血发作
Ⅲ 缺血性心肌病 Ⅲ 有心绞痛,但又有无症状心肌缺血发作
Ⅳ 心脏性猝死和缺血性心律失常  

心肌缺血综合征:左主干病变,急性前壁心肌出血心电图表现

诊断

第一种表现者,凡有冠心病易患因素和/或有冠心病家族史者应做运动试验,若阳性,应做核素或冠脉造影;凡第二种表现者,应做运动试验和动态心电图;对第三种表现者,则先做心电图后做运动试验。

治疗

心肌缺血综合征的治疗应纠正缺血发作的总和,而不是只控制胸痛症状。否则仍有急性心肌梗死发生的危险。

  • 药物疗法:硝酸酯、β-阻滞剂及钙拮抗剂,可减轻总缺血负荷。硝酸酯类可舌下、口服、静脉或局部使用。钙拮抗剂特别有益于冠脉痉挛引起的心肌缺血,以硫氮卓酮、硝苯吡啶常用。β-阻滞剂最适合于劳力型心绞痛、血压偏高、心率偏快者。此外,抗凝药物如肝素、溶血栓药或抗血小板药(如阿司匹林、噻氯匹啶)等,也可能有益。
  • 介人性治疗:当药物治疗效果不佳时可考虑行冠脉造影,如造影结果适合做PTCA,应做PTCA或PTCA加支架治疗。
  • 外科手术治疗:对于药物治疗不佳,又不适合PTCA治疗者应行外科手术治疗。

预后

主要决定于冠状动脉病变的程度及心功能状态。

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