糖尿病并发冠心病患者临床症状表现及检查

临床表现

糖尿病合并冠心病患者的临床表现多种多样,包括稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、心力衰竭、猝死等。患者可以表现为其中的一种,或多种表现形式先后或同时存在。

心绞痛

心绞痛是冠心病的常见临床表现,表现为劳力时出现的一过性的胸闷、胸痛,发作时间常为数分钟,休息或口含硝酸甘油可以缓解,严重时也可以持续10~20分钟。稳定型心绞痛患者的发作诱因常较为相似。糖尿病患者由于病变多复杂、严重,加上糖尿病神经病变的原因,患者可以表现为不典型的心绞痛,甚至无临床症状出现,导致诊断困难或漏诊、误诊等发生。

不稳定型心绞痛:不稳定型心绞痛是由于冠状动脉粥样斑块发生破裂、出血,内膜下胶原暴露,激活的血小板黏附、聚集,形成富血小板的血栓。临床表现为劳力恶化性心绞痛、初发性心绞痛及自发性心绞痛等。表现为胸痛时间延长、程度加重、不容易缓解或诱因不明确等特点,症状的严重程度也较以前明显,发作的频率增加,或原本无症状者出现心绞痛症状等特点。患者如果未能得到及时正确的积极治疗,部分患者可以发展为成为急性心肌梗死,即使积极的药物治疗,仍然有部分患者出现血心肌酶学升高,提示存在心肌坏死,心电图表现为非ST段抬高,为非ST段抬高型心肌梗死,也可以发展成为ST段抬高型心肌梗死,临床上也把这些表现统称为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),临床上也可以表现为心源性猝死。

急性心肌梗死

急性心肌梗死是因为冠脉病变破裂出血,新鲜血栓形成导致冠脉管腔完全闭塞,血流中断,引起相应心肌缺血、坏死。患者表现为严重的持续性胸痛,常伴有各种心律失常。糖尿病患者发生心肌梗死的几率明显高于非糖尿病患者,无痛性心肌梗死患者较非糖尿病患者多30%~40%。急性心肌梗死患者在发生心肌梗死前往往有不稳定型心绞痛的表现,时间可长达数周或仅数天。典型的临床表现包括持续性胸痛,程度常严重,比平时心绞痛症状严重,持续时间常在30分钟以上,伴有出汗、面色苍白,口含硝酸甘油不能够缓解。除了以上常见的心肌梗死的典型症状外,糖尿病患者的临床表现常不典型,表现为呕吐、恶心、呼吸困难、无力等非特异性症状。也有的患者是以呼吸系统感染来诊,经检查诊断为急性心肌梗死。心电图变化也常不典型,如果未能动态观察比较心电图的变化,更易漏诊或误诊。糖尿病合并冠心病时冠脉病变常复杂、严重、广泛,表现为多支、多处病变,甚至是慢性闭塞性病变,发生心肌梗死后诊断又常延迟作出诊断,患者的并发症较非糖尿病患者更多见,心律失常、心力衰竭、肺水肿及心源性休克的发生也较非糖尿病患者多。住院早期死亡率可达28%,女性高于男性2倍。

心力衰竭

糖尿病急性心肌梗死患者由于心肌坏死,导致心肌收缩力下降,导致心力衰竭出现,部分患者虽然没有心肌梗死表现,但是临床上也可以出现心力衰竭表现,可能与冠心病多部位心肌缺血,致使心肌舒缩力减低,特别是多支血管病变时,如果心脏的负荷进一步增高,可以诱发心力衰竭的发生。糖尿病患者由于心肌肥厚,心肌间质纤维化及灶性心肌坏死,心肌内微血管基底膜增厚等,心肌存在缺氧,心室壁僵硬,心室的顺应性降低,表现为收缩功能及(或)舒张功能障碍。无论男女糖尿病患者,心力衰竭的发生均较非糖尿病患者多,近30%的糖尿病患者死于心力衰竭。

猝死

糖尿病患者发生心肌梗死后死亡率增加,但是糖尿病是否增加了心源性猝死却有争议。由于研究猝死的方法学的问题,猝死是一种困难的评估终点。对于猝死的定义、定义猝死的方法学不同,各研究所报道的猝死的死亡百分率也差异很大。对于糖尿病的定义也存在差异。虽然如此,长期的大宗患者的随访研究支持糖尿病与心源性猝死存在正相关。Framingham研究提示在所有年龄的糖尿病,伴随心源性猝死的危险明显增加近4倍,同时与糖尿病相关的心源性猝死危险比率,女性高于男性。糖尿病患者出现包括室颤和猝死在内的心律失常发生率高,与以下因素可能有关:①动脉粥样硬化;②糖尿病微血管病变引起心肌缺血发生,易发心律失常;③自主神经病变导致异常反射及心脏神经分布,影响了心脏电活动的不稳定。以上因素的共同作用可能导致了糖尿病患者心脏异常,进而发生心源性猝死。

实验室检查

心电图

冠心病患者静息心电图的表现多种多样,包括心电图正常,心电图表现为ST段压低、T波倒置。心电图ST-T改变可以是持续性的或是一过性的。陈旧心肌梗死患者可以有异常Q波存在。由于冠心病合并糖尿病患者的冠脉病变常较弥漫而复杂,心电图改变也常较为广泛。运动心电图对于冠心病的诊断有一定的临床意义,运动诱发的心肌缺血表现为运动时心电图ST段压低,运动诱发的心绞痛等表现,与非糖尿病患者相似。运动心电图诊断冠心病的敏感性和特异性均有较大的变异性,敏感性约70%(变异范围可在23%~100%),特异性平均77%(变异范围在17%~100%)。

超声心动图

超声心动图检查包括M型及二维超声心动图,经食管超声心动图、心脏多普勒检查。根据临床需要可以进行静态超声心动图及负荷超声心动图检查,后者可以是在运动负荷或药物负荷试验情况下进行超声心动图检查,旨在通过增加心肌耗氧,了解室壁运动幅度的变化,增加对冠心病诊断的准确性。超声心动图检查还可以了解心脏的瓣膜结构、左心室质量及室壁厚度,心室整体运动幅度及室壁节段运动情况,心室整体射血分数及心脏舒张功能测定。冠心病伴糖尿病时由于常为多支血管病变,患者发病时常表现为心肌梗死或心功能已经有不同程度的障碍,存在收缩性及舒张性心功能异常。超声心动图表现为节段性室壁运动异常,左心室内径扩大,射血分数低下等。负荷超声心动图检查可以表现为负荷时一过性的节段性室壁运动低下,为心肌缺血的表现。无症状的糖尿病患者中,多巴酚丁胺负荷超声心动图表现为心肌缺血患者远期心源性死亡危险增加。所以,超声心动图检查,特别是负荷超声心动图检查,不但对于提高对冠心病的诊断价值,还对预后判断有重要意义。一组以冠脉造影或心肌梗死诊断的阻塞性冠心病患者中,负荷超声心动图对诊断的敏感性为85%,特异性77%。

放射性核素检查

采用99mTC负荷试验的单光子衍射心肌断层显像(SPECT)用于判断冠心病心肌缺血程度。由于冠脉病变导致相应区域的心肌血液供应减少,或在运动时不能够有效地增加,表现为心肌部分区域的放射性核素放射性减低或缺损。目前负荷试验的方法包括运动试验、多巴酚丁胺试验、ATP或腺苷负荷试验及双嘧达莫负荷试验等多种形式,前三种负荷试验形式目前临床使用较多,其敏感性及特异性均在80%~90%。由于负荷试验的形式不同,所研究的人群不同,诊断的敏感性与特异性也有差别。糖尿病患者SPECT提示存在心肌缺血的患者,无论男性或女性,均较非糖尿病冠心病患者远期预后差,死亡率高。一组资料显示,女性糖尿病患者,SPECT阳性者的年心脏死亡或心肌梗死的发生率为10%,而非糖尿病患者为6%,而且女性患者的预后较男性更差,年死亡或心肌梗死的发生率分别为11. 5%与6%。SPECT是否可用于无症状的糖尿病患者的筛选试验目前尚无定论,主要是费用较高,还没有临床随机对照试验来验证其作为筛查方法的意义。一组胸痛或呼吸困难的糖尿病患者,51%患者负荷SPECT阳性。对于有临床心绞痛症状的患者,SPECT的阳性率较高,临床意义较大。

放射性核素心肌显像可以用于早期、定量、定位诊断心血管自主神经病变。通过放射性示踪剂标记交感神经或副交感神经类似物,SPECT或正电子发射计算机断层成像(PET)技术能够观察心肌组织对于示踪剂摄取的减少程度,估计交感神经或副交感神经对心脏各节段的去神经支配程度。目前常用交感神经类似物如123I-间碘苄胍(123I-MIBG)来定量测定糖尿病患者交感神经病变。副交感神经类似物示踪剂的研究正在进行中。

冠状动脉CT扫描

冠状动脉CT扫描检查对于冠状动脉病变判断有重要的价值,特别是64排及更高的多层螺旋CT的开发与应用,为临床判断冠脉病变、心室结构及其功能评价提供了新的非创伤性的手段。对于冠状动脉病变的诊断,无论是4排、16排或是64排CT对于诊断的敏感性与特异性均已足够。CT扫描能够判断冠脉钙化程度,可以分辨冠脉钙化、心包及主动脉钙化,判断各腔室的大小及瓣膜钙化等,还能够了解升主动脉及降主动脉的结构及钙化。结合碘造影剂静脉注射,可以进一步了解心肌灌注情况及心室功能。静脉注射造影剂可以对冠脉血管病变程度进行判断分析,特别是多层螺旋CT技术的研制及临床应用,为冠心病的诊断提供了新的非创伤性的诊断技术。

冠脉粥样硬化的发展过程中,斑块的不稳定或者破裂可以发生在钙化之后,而钙化则被认为对于易损斑块有稳定作用,冠脉钙化与心血管事件看似矛盾,但又紧密联系。研究提示,存在钙化斑块的患者往往同时存在不稳定斑块,两者共存则为冠脉钙化积分预测急性冠脉事件提供理论依据,钙化积分虽然不能准确定位狭窄或易损病变,但可以对心血管事件作出整体的预测。任何程度的冠脉钙化对于冠脉粥样硬化的诊断都具有100%的特异性,但是遇有阻塞性或非阻塞性病变的血管内膜中都可能出现钙化,所以对于闭塞性冠脉病变的诊断,冠脉钙化不具有特异性。糖尿病患者存在冠脉钙化者的心源性死亡及心肌梗死的发生较非糖尿病患者高。研究提示,近50%的糖尿病患者的冠脉钙化积分与明显冠心病患者相似。冠脉CT扫描冠脉钙化积分高的患者运动诱发的心肌缺血的发生率也高。冠脉钙化积分>400时,48%糖尿病患者有静息性心肌缺血存在,当钙化积分>1000时,静息性心肌缺血者高达71%。静息性心肌缺血的范围越广泛,临床预后越差。

冠脉钙化积分越高,其发生冠心病事件的几率即相对危险度也越大。轻度冠脉钙化积分(积分在1~112)即可增加冠心病事件发生的风险,相对危险度为1. 9,中度冠脉钙化积分的患者中(积分在100~400),相对危险度为4. 3,高度(积分在400~1000)及极高度冠脉钙化(积分>1000)时,相对危险度分别为7. 2与10. 8,3~5年冠心病死亡和心肌梗死的发生率为4. 6%与7. 1%。由于糖尿病患者有静息性心肌缺血的比例高,提出对于无症状的糖尿病患者进行冠心病的筛查试验,发现静息性心肌缺血的患者,也有人对此持不同意见。对无症状糖尿病患者中的高危患者进行冠脉CT扫描,如果冠脉钙化积分>100或者是>400者(目前尚无统一的标准),进一步进行负荷核素心肌灌注显像,进一步明确冠脉病变的存在与否。目前认为,冠脉钙化积分在400以上时,10年内冠心病危险与糖尿病或周围血管疾病患者相当。

多层螺旋CT冠脉造影检查技术的开展及临床应用已经积累了大量的临床资料。静脉弹丸式注射造影剂后进行冠脉扫描,通过计算机进行图像的处理与成像,显示冠脉的横断面、二维及三维图像,可以较准确的判断冠脉钙化部位、程度,管腔狭窄的部位、程度,斑块的成分是软斑块或硬斑块,计算狭窄的程度及病变的长度,此外,还可以用于左右心室的质量、容积及射血分数的测定,但是由于多层螺旋CT的时间分辨力偏低,对于心功能的评价仍不太理想,也不能对心肌灌注作出定量分析。多层螺旋CT用于诊断冠心病的敏感性和特异性可以分别达到90%及90%~95%。对于冠脉近、中段病变诊断的敏感性在95%~100%,特异性80%~90%,远段病变的敏感性在80%,特异性为90%。严重冠脉钙化、心室率过快或心律不齐者较难获得高质量的图像,128排CT由于扫描速度增快,图像采集的速度快,受心率的影响较小,能够部分解决以上问题。严重心、肾功能不全及造影剂过敏患者不能进行此项检查。

心脏磁共振成像

(cardiac magnetic resonance,CMR)心脏磁共振成像可以观察心脏的结构、功能状态以及心肌灌注情况,能够显示缺血心肌的舒缩功能,室壁的厚度,心肌梗死后室壁瘤的形成。对于判断冠状动脉结构及功能具有重要价值,其判断心脏功能的准确性优于超声心动图。通过注射对比剂可以观察心肌灌注及心肌血流储备,特别是与双嘧达莫药物负荷心肌灌注检查配合使用,可以检测心肌缺血的存在,进一步推断冠脉病变的部位延迟扫描,检测缺血心肌细胞结构受损的心肌组织,判断梗死的范围与透壁情况,为制订治疗措施与对判断预后有重要意义。通过对不同断面梗死面积的判断,然后按mm的厚度计算出梗死的体积,根据心肌为1. 05g/cm3,计算出梗死心肌的重量,以及估测梗死心肌的重量占左心室总重量的百分比。心脏磁共振成像可以显示冠状动脉的主干及左前降支,对于冠状动脉病变的判断尚处于研究阶段。

选择性冠脉造影和心室造影

冠状动脉造影术是诊断冠心病的“金标准”。依靠桡动脉或股动脉穿刺技术,通过导管直接向冠脉内注射造影剂进行选择性冠状动脉造影检查,可以明确冠状动脉的病变部位、狭窄程度、病变长度、钙化程度、血管远段血流情况及侧支循环血流存在与否,结合药物试验可以研究冠脉生理功能,左心室造影能够判断左心室大小、收缩功能及二尖瓣反流情况。大量研究发现,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的冠脉病变更严重,表现为弥漫性病变,常为多支、多处及复杂性病变,左主干病变、远端小血管病变和完全闭塞发生率高,冠脉侧支循环的形成也相对减少,病变部位血管的代偿性血管扩大能力下降。糖尿病患者除了有更大的粥样硬化斑块外,有更多的富含脂质的斑块,容易破裂,冠脉病变更多表现为纤维化和钙化。另外,合并糖尿病的冠心病对左心室顺应性影响较大,表现为较明显的室壁节段性异常,出现左心室室壁瘤、心衰或射血分数较低。

心脏自主神经检查

心血管自主神经病变(cardiovascular autonomic neuropathy,CAN)的临床表现较隐匿,缺乏特异性的表现,容易被糖尿病的其他临床症状所掩盖。心血管自主反射试验,检测指标包括:

  1. 静息状态下R-R间距变异系数或HRV高频(high frequency,HF)。
  2. HRV极低频域分析。
  3. HRV(low frequency,LF)频域分析。
  4. 深呼吸时HRV分析:平卧位每分钟深呼吸6次,记录单次深呼吸及深呼吸时心电图,计算最大与最小的R-R间期,计算深吸与深呼时每分钟心率的差,正常人<50岁:呼吸差>15次/分,>60岁者:>10次/分,以小于10次/分为异常。
  5. 30/15(立/卧位心率改变):立位后第30次与第15次心搏R-R间期比值,正常人≥1. 03,糖尿病有自主神经病变时,特别是伴有迷走神经病变者,比值≤1. 0。
  6. 瓦氏动作比值(Valsalva动作):深呼吸后掩鼻闭口做呼气动作15秒,放松后再做自然呼吸10秒,过程中同时记录心电图,测定在瓦氏动作后最大的R-R间期,并与瓦氏动作时最小的R-R间期的比值,称为瓦氏动作反应指数。正常人反应比值≥1. 21,以≤1. 0为异常,是反应心血管自主神经功能异常的早期指标。正常人用力呼气时,由于胸腔内的压力升高,静脉回流减少,心搏出量降低,此时,迷走神经抑制交感神经兴奋,心率增快,R-R间期也随之缩短。瓦氏动作结束后,胸腔内的压力降低后,回心血量增加,心搏出量也明显增高,心率反射性地减慢,R-R间期延长。
  7. 直立性低血压:患者从卧位起立时,如果收缩压下降>30mmHg,舒张压下降>20mmHg,为直立性低血压。糖尿病伴有自主神经功能异常者常见。非糖尿病的老年人也可见直立性低血压。

糖尿病患者有以上指标≥3项异常者可以诊断为心血管自主神经病变,特异性为100%,≥2项者,诊断为临界心血管自主神经病变,特异性高达98%,其中后4项为必要指标,必须有≥2项异常者方能诊断。

24小时动态心电图频域分析可以观察交感-副交感神经平衡状态。正常人白天LF成分占优势,夜间HF成分显著增加,从白天到夜间LF/HF比值明显减小。糖尿病伴有心血管自主神经病变时,LF与HF频谱异常,夜间HF频谱增加不明显,LF/HF比值增大。

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