牙髓炎的主要症状是疼痛,而且疼痛有其特殊性,根据其症状即可判断为牙髓炎。由于牙髓炎时疼痛不易定位,确定患牙是诊断牙髓炎的重要步骤。

诊断牙髓炎时,可以根据临床症状,得出初步印象,再结合检查所见,加以分析,来判断初步印象是否正确,假若症状和检查所见符合为牙髓炎,可以进一步作牙髓活力状态的测验,来证实判断的准确性,并可以确定患牙。经过由浅入深的分析,并且反复验证,才会得到较为可靠的诊断。

常规检查

问诊(inquiry)

通过问诊是获得患者全身资料及突出症状最有效最直接的手段,疼痛是牙髓炎的突出症状,问诊显得十分重要。问诊的主要内容应该包括:

1.患者的全身情况

包括其患病史、用药史、出血史和既往治疗史。牙髓病诊断中不能排除全身疾病局部表现的可能性,而且了解其系统病史和治疗史有助于医生在诊治过程中有的放矢,选择恰当的治疗手段。有学者认为近6个月有心肌梗死发作及严重心功能不全的老年患者不宜进行治疗;糖尿病患者及放化疗患者以及心脏瓣膜手术的患者,应注意预防感染的发生,可适当地给予抗生素预防;而对有放射性骨坏死的患者应避免拔牙,尽量保存患牙。

2.患者的既往口腔治疗史

通过了解患者既往的治疗情况可更快地判明目前症状的来源,如出现疼痛的患牙伴有大面积修复时,往往可通过该牙的治疗史明确其原因。而这种了解不应局限于牙体本身,还应包括涉及牙周围区域及口腔范围内的病史。问诊也有助于发现发生某些口腔疾病的危险因素,从而更有效地进行预防。

3.患者疼痛的情况

通过问诊了解疼痛的性质和部位:是自发痛、激发痛、冷热痛或是咀嚼痛,有无夜间痛,有无延迟反应,是锐痛还是钝痛,有无反射牵涉痛,引起疼痛加重或减轻的原因,借此可大致推断牙髓所处的状态。值得注意的是疼痛是一种主观反应,其程度与患者的心理素质和当时的身体状况有关。伴有全身性疾病时通常对疼痛表现为过敏反应,因此疼痛并不能作为诊断的唯一依据。

望诊及扪诊(inspection and palpation)

望诊是掌握全身情况,对其步态、体态、头发皮肤、肢体及面部表情的观察有助于了解其健康状况。然后观察口腔内牙体、牙龈、黏膜等情况,应注意牙体的磨耗磨损情况,有无隐裂等;及其口腔内是否有残根及锐利边缘,相应的舌及颊黏膜是否发生溃疡等。通过扪诊也可初步了解颞下颌关节的情况,有无弹响、开口偏斜。此外,还应注意扪诊头颈部淋巴结,以及有无包块等。而扪诊也是判断是否有牙合创伤的最简单直接的方法,因牙缺失、牙倾斜和磨耗、颞下颌关节疾患常出现不同程度的牙合创伤。此外通过扪诊还可了解牙齿的松动情况,结合X线检查决定是否保留患牙。临床上把牙松动度分为3度:Ⅰ度为牙齿仅有颊舌向动度,且动度小于1mm;Ⅱ度为牙齿有颊舌向及近远中向动度,但近远中动度小于1mm;Ⅲ度为牙齿有颊舌、近远中和垂直向动度。对老年人而言,Ⅲ度松动的牙齿一般不予保留(炎症性除外)。

探诊(probing)

探诊主要是应用探针检查牙齿是否存在龋损,龋损的部位、深度以及牙髓对探诊的反应。除。附除对牙体的仔细探诊外,牙周情况的详细检查也至关重要。为避免造成医源性的创伤,尤应注意探诊的力量,目前认为20~25g的力量是适宜的。若患者的牙髓病变已涉及根尖周组织,并出现了窦道,用牙胶尖探诊时还应探时测窦道的方向及来源。

叩诊(percussion)

叩诊是指用镊子或口镜柄轻敲被检查的牙齿,根据牙齿对叩击的反应来进行检查,包括垂直向及水平向的叩诊,可以了解根尖周及牙周的情况。应注意与邻牙比较,先叩诊相邻或对侧同名健康牙,再叩诊可疑病牙,并且对患牙要先轻后重,密切观察患者的疼痛反应。对牙周情况多欠佳患者,叩诊时尤应注意力量的轻重,避免造成医源性伤害,或是难以分辨患牙。

咬诊(biting test)及染色法

该方法是用于检测患牙是否存在隐裂的检查方法。咬诊是指通过让患者咬具有一定硬度的物体,从而检查咀嚼时可疑患牙是否出现疼痛反应的检查方法。而染色法是利用染料对牙体裂纹或裂缝的渗透力而产生的滞留,来诊断隐裂的方法。对可疑患牙进行咬诊和染色能初步诊断,必要时也可进行透照法,临床上可用光固化灯来进行检查,但应注意与光线点的投照角度相关。在染色法中应注意生理性深沟裂与隐裂的区别,当无法鉴别时应结合咬诊,以免漏诊误诊。

牙髓温度测试

牙髓温度测试(pulp thermal test)是一种牙髓的感觉试验,牙髓对外来刺激的基本反应为痛觉反应。其原理与牙髓兴奋性与牙髓组织的生理状态有关,是根据牙齿对冷、热刺激的反应来判断牙髓状态。牙髓有病变时,牙齿对温度的耐受阈有变化,但其诊断价值是相对的。测试部位的选择在牙齿的唇颊面近颈1/3处,使用热牙胶时温度不应过高。在测试时应注意前后上下的顺序,避免前后结果互相干扰;且应与同名牙或邻牙对照,只有当两者明显不同时结果才有意义。进行此检查时,应先正常牙后可疑患牙,还特别应注意两牙之间应间隔一定时间,以免漏查延缓性反应性疼痛,而把好牙当患牙治疗。

牙髓电测试

牙髓电测试(pulp electricity test,PET)是利用电刺激兴奋牙髓组织内的神经,使患者产生一定的反应,而牙髓在不同生理、病理状态下的反应不同,从而可对牙髓的状态进行评估。由于牙髓中神经及神经鞘、牙髓矿化引起退行性变,导致神经分支减少,对刺激的反应减弱,故测试时必须与自身对照牙比较,有明显不同时才有意义。牙髓电测试不能用于判断牙髓病变的性质,其结果只反映牙髓组织中神经的存活情况。牙髓电测试要求严密隔湿、将电极置于牙的唇(颊)面中份,且由于和牙髓冷热测验一样是感觉试验,需预先向患者说明检查的目的和可能出现的情况。牙髓电测试的结果可受多种因素的影响,如因牙体在大面积汞合金修复体而出现假阳性、因隔湿不全而出现假阳性、因患者的过度紧张而出现假阳性,以及因外伤后牙髓组织的暂时休克状态而出现假阴性等。需要特别注意的是,对带有心脏起搏器的患者不能进行牙髓电测试,以免影响起搏器的正常工作。

X线检查

通过X线检查可了解患牙邻面、髓腔、牙根及根管、牙周的情况,从而确定老年患者患牙的可治疗性、保留价值和既往治疗情况。一般要求以平行投照技术为好;X线片上髓角较实际低。由于年龄的增长,某些牙源性和非牙源性囊肿、肿瘤的发生率上升,所以在X线检查时应多注意牙周骨质的情况。现在有新型的数字成像系统将图像数字化,可迅速在终端屏幕上显示瞬间图像并贮存,并减少80%的放射投照量。由于髓腔根管系统的复杂性,治疗过程中常需多次照片,所以应用低放射量的新技术是有益的。

诊断性磨除及麻醉试法

诊断性磨除(diagnostic grinding)指通过磨除一定的牙体硬组织,根据患者是否有相应的酸痛感觉来判断牙髓状态。麻醉试法(anethesia test)是对怀疑的患牙进行局部麻醉,再次刺激后根据诱发症状是否再次出现来判断患牙的部位。值得注意的是麻醉试法只有当可疑患牙达到完全无痛的效果时才能作出诊断。诊断性磨除中应注意深度,以免造成意外穿髓而引起医源性牙髓病变;而在对隐裂的诊断中,诊断性治疗仍有一定的确诊价值,有时甚至是唯一的确诊方法,在备洞过程中牙本质洞壁可见明显的隐裂纹。

全身检查

由于生理特殊性及牙髓治疗的复杂性,对基本生命体征的掌握有助于避免诱发或加重患者的不适,并可防止发生意外,提高治疗的安全性。有医生认为当老年患者的舒张压高于14kPa(105mmHg)时,应先对其血压进行控制后才能进行口腔治疗。对有心功能不全史的患者,或是近期有心肌梗死发作的患者,应先进行心功能状态的评估,必要时应进行心电监护。而对伴有肺功能障碍或是呼吸系统疾病的患者,由于口腔治疗操作均在口内进行且患者多处于仰卧位,对呼吸有一定的影响,故应注意患者的心肺功能是否正常,是否能耐受必要的口腔治疗。

鉴别诊断

牙髓炎应当与深龋鉴别,当深龋尚未引起牙髓病变时,不会发生自发性痛。慢性牙髓炎虽然也可能无自发性痛,但温度刺激会引起较长时间且较剧烈的放散牵涉痛,同时多有夜间发痛作及自发痛的病史。因此还需与以下疾病作鉴别诊断:

牙间龈乳头炎由于牙龈退缩,常有食物嵌塞史,由于卫生措施不得力,可导致牙间龈乳头炎。表现为牙龈肿胀充血,持续性胀痛。

三叉神经痛每次持续数秒钟至1~2分钟,不超过5分钟,无夜间痛,患者常有特殊面容。

急性上颌窦炎、鼻窦炎,其头痛、鼻阻、脓涕症状明显,所毗邻的上颌后牙区可表现持续的胀痛,应注意鉴别。

蝶腭神经痛为一类进行性加重的原因不明的急性发作性疼痛,主要集中在一侧上颌、鼻窦和眶后区,患者常伴有鼻塞、畏光和流泪等症状。与牙髓炎明显不同是蝶腭神经痛多在每天同一时间发作,而牙髓炎的疼痛发生没有时间的规律性而有冷热诱发因素。

干槽症发生在拔牙后3~4天,为拔牙创的感染性疾病。表现为拔牙区剧烈、持续、进行性加重的疼痛,可向同侧面部及颌骨区放射。但根据拔牙史、疼痛定位准确、与冷热刺激关系不明显等特点可与急性牙髓炎鉴别。

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