龋病、畸形牙尖折断和牙外伤是导致乳牙和年轻恒牙发生牙髓病和根尖周病的主要原因,若不及时进行治疗,可能出现乳牙和年轻恒牙的过早丧失,进而造成患儿牙弓长度缩短、恒牙萌出间隙不足,前磨牙阻生,缺失牙远中邻牙向近中倾斜,加重咬合紊乱的发生和舌不良习惯的形成等不良后果。因此,对牙髓和根尖组织受累的乳牙和年轻恒牙给予积极的处理,让患牙恢复健康并作为牙列的有效组成部分行使正常的功能是儿童口腔医学临床工作的重点。

儿童牙髓及根尖周病的病变特点

儿童期的牙髓病和根尖周病可累及乳牙和年轻恒牙,乳牙和年轻恒牙的解剖生理特点决定了儿童牙髓及根尖周病的特点。

乳牙釉质和牙本质较薄,牙体组织钙化程度较低,牙本质小管较大,有机质含量高,龋坏可以快速向髓腔发展而修复性牙本质沉积少,从龋病累及牙本质开始,牙髓即出现轻微的局限性炎症。乳牙髓腔和根管相对恒牙粗大,髓角较高,感染物质容易进入髓腔感染牙髓,形成不同类型的牙髓病,临床上可表现为冷热酸甜等刺激后出现轻重不等的敏感和疼痛。乳牙牙髓神经纤维发育不完善,对疼痛的感知不敏锐,牙髓可能因感染发生部分坏死而无明显的临床症状出现。

乳磨牙根管系统复杂,主根管变异多,不同部位的牙髓可能处于不同的病程阶段。乳磨牙髓腔底部的副根管多且与根分叉处相通,感染可直接可造成严重的根分叉病变,甚至累及继承恒牙胚。乳牙牙根发育完成前和开始生理性吸收后的根尖孔较大,根尖的组织疏松,血液循环丰富,牙髓感染容易经此扩散至根尖周,并容易形成根尖周脓肿并进一步发展为多间隙感染。根尖感染急性发作时临床可见患牙周围的黏膜或面部肿胀,慢性根尖病变则多在邻近患牙的黏膜处形成瘘管,患牙多有自发痛或咀嚼痛。

年轻恒牙的牙根尚未发育完成,萌出后需经3~5年的牙根发育、牙本质不断沉积方能发育成熟,根尖尚未发育完全的年轻恒牙牙本质沉积量少,髓腔和根管也比较粗大,龋病、畸形牙尖折断和外伤等继发的感染容易通过薄弱的牙本质侵入牙髓,出现牙髓病变。年轻恒牙的牙髓组织疏松,血供丰富,细胞成分多,防御修复能力强,感染刺激轻时炎症容易局限,感染加重则炎症易于扩散。年轻恒牙的根尖孔呈喇叭状,其间充满由密集间充质细胞组成的、对牙根正常形成起决定作用的牙乳头,没有及时处理的牙髓病变可向根尖发展,破坏牙乳头的功能,影响牙根长度和牙本质厚度,导致患牙冠根比例失常而易发生牙齿松动或牙折。年轻恒牙牙髓病和根尖周病患儿多以疼痛和肿胀前来就诊。

儿童牙髓及根尖周病的诊断

乳牙牙髓病治疗的目的在于尽可能保存牙的功能,使其能正常替换。治疗应尽可能避免过早拔牙或影响恒牙的正常发育,即尽可能保留维持没有根尖病损、可行使咀嚼功能、维持乳牙列完整性和牙弓长度的患牙。年轻恒牙的牙髓治疗则应尽可能保存牙髓的活力,使牙根能正常发育。若年轻恒牙的牙髓病变或根尖周病变已无法保存牙髓活力,应尽量保留患牙,从而维持完整的恒牙列和功能。儿童牙髓病和根尖周病治疗方法的选择以及治疗效果的保障取决于对其正确的诊断和早期的准确处理,由于儿童自身对口腔健康的忽视和主观表达的局限性,对儿童牙髓及根尖周病作出正确的诊断并非易事。

主诉

1.疼痛:疼痛是牙髓病和根尖周病的重要症状。龋坏累及牙本质深层后,食物嵌入的机械刺激或冷热酸甜的化学刺激可诱发患牙持续跳痛或轻微不适,去除刺激疼痛立即消失者,可能有牙髓充血或冠髓局限性慢性炎症,去除刺激后疼痛持续时间长的患牙多有牙髓广泛的炎症。根尖周发生急性炎症时可诱发患牙咀嚼痛,充填体微渗漏也可出现敏感或疼痛。学龄儿童多能提供有助于诊断的明确线索,但低龄儿童很难表达清楚疼痛的性质,由于齿科恐惧引起的哭闹也可能影响医生的判断,对低龄儿童的问诊尤其需要耐心和细致。乳牙和年轻恒牙的慢性牙髓炎有的近期可能没有明显的疼痛或疼痛被患儿或家长忽视,这时需要结合患牙的龋坏程度进行综合分析。

2.肿胀:肿胀是根尖周病的主要特征之一。牙髓炎症性渗出或坏疽物质扩散到根尖区可引起患牙附近的口腔黏膜肿胀或导致面部发生蜂窝织炎。急性根尖脓肿诊断较容易,若患儿就诊时肿胀已消退而转为慢性炎症,则需详细询问有无肿胀病史,并仔细检查黏膜有无充血、肿胀或压痛等。

3.瘘管:瘘管是慢性根尖周病的典型特征。瘘管开口常见于患牙根尖周或根分叉部位的牙龈黏膜处,可能表现出小脓疱、周围黏膜发红的瘘孔、封闭的陷窝或瘢痕,有些轻微的早期改变仅为患牙根尖周的牙龈黏膜发红。单根管乳牙出现根尖周肿胀或瘘管时牙髓多已完全坏死,单根管年轻恒牙出现相似临床症状后部分牙髓可能还有一定的活力;多根管的乳牙和年轻恒牙在根尖牙龈黏膜肿胀或出现瘘管后,可能仅有受累根管牙髓坏死,其余根管内可能仍有生活牙髓。

4.牙松动:可见于乳牙生理性牙根吸收后期和重度的慢性根尖周病患者。健康乳牙替牙期因牙根吸收可出现牙松动,而根尖周病破坏根尖周组织可引起乳牙和年轻恒牙出现异常的牙松动,通过X线片检查可明确病因。

临床检查

1.视诊和探诊:观察患儿有无颜面部的肿胀,口内有无龋坏牙,特别要检查牙龈黏膜处有无异常充血肿胀和瘘管、凹陷等,若存在龋齿,应检查并记录其数量和严重程度,并观察患牙牙髓对机械刺激的反应。若患儿在深龋牙的轻探检查中出现敏感或疼痛,则不应强行进行其牙髓敏感度和穿髓孔的探查。

2.叩诊:主要用于检查根尖周病变。用金属器械叩击患牙时手法宜轻,先叩正常对照牙,在患儿不注意时叩击可疑患牙,观察患儿的眼神或反应,如患儿有无皱眉、哭闹等反应。

3.牙髓测试:采用温度变化或直流电测定牙髓的感觉,对判断乳牙和年轻恒牙的牙髓病变状态帮助甚微,有时可能出现假阳性或假阴性结果。因此,在临床使用患牙的温度测试和电测试时对检查结果分析应慎重,必须综合其他临床症状加以判断。

X线片显示第一乳磨牙根尖周病累及其下恒牙胚

图18-11 X线片显示第一乳磨牙根尖周病累及其下恒牙胚

4.根尖X线片检查:根尖X线片检查是判断儿童牙髓病和根尖周病的重要辅助措施,可显示龋病进展前沿与髓腔的关系,乳牙根吸收和年轻恒牙根发育的情况,根尖周病变的范围,根尖周及根分叉处牙槽骨的破坏及病变有无累及恒牙胚(图18-11)。根尖X线片还能显示牙髓治疗的效果和根尖周病损的愈合情况。单纯使用根尖X线片判断龋病是否累及牙髓有一定局限,因为有部分X线片显示髓腔尚未暴露的病例,其牙髓已有明显的炎症改变或临床检查已能发现穿髓孔。

儿童牙髓及根尖周病的治疗

乳牙牙髓病和根尖周病的治疗

鉴于乳牙的生理和病理特点,乳牙牙髓病的治疗原则为消除感染,保存牙,维持乳牙列的完整性。

1.间接盖髓术(indirect pulp capping)

龋坏乳牙没有牙髓炎或牙髓变性的症状和体征,而在去净龋坏牙体组织过程中对冷热温度刺激或钻磨的机械刺激出现一过性疼痛或敏感,提示患牙有活力或牙髓基本正常。制备的窝洞较深时,洞底与牙髓间仅有薄层正常牙本质,各类刺激容易导致局限性牙髓炎症,患牙可能于治疗后出现短暂的牙髓充血改变,去除龋坏组织后用硬质氢氧化钙糊剂(如Dycal)或氧化锌丁香油糊剂覆盖洞底,玻璃离子水门汀完成充填,牙髓充血或局限性炎症多可自行消退。避免使用磷酸锌粘固粉垫底,因为它可游离出磷酸离子刺激牙髓发生炎性改变。通常应当要求患者于治疗后3个月复诊,检查牙髓的状态、充填体的完整性,并用X线片检查有无修复性牙本质形成及根尖周是否正常。

2.牙髓切断术(pulpotomy)

由于乳牙对外界刺激抵抗力弱,轻度感染或激惹都可能引起牙髓的急性炎症、坏死甚至波及根尖周组织,而且牙髓的状态不易通过临床检查明确,对修整洞形时出现的意外露髓、深龋近髓和深龋露髓的乳牙用牙髓切断术治疗为佳。乳牙的牙髓切断术是去除有局限性炎症的冠髓,用药物处理根髓断面,使其保持活力,防止根髓感染,以维持患牙的正常生理功能。

常用的药物分为两种类型,一种是切除冠髓后在牙髓断面上覆盖硫酸铁(ferric sulfate、MTA等药物可以保存根髓的活性,并在创面上形成一层牙体组织屏障,此类治疗称为活髓切断术或断髓术;另一种是在局麻下切除冠髓之后,用甲醛甲酚Formocresol,FC)或戊二醛(Glutealdehyde)处理牙髓创面并覆盖其糊剂,利用甲醛甲酚或戊二醛的作用,使其接触的牙髓组织固定、防腐,此种治疗称为FC断髓术、戊二醛断髓术,断髓后根尖部分牙髓仍有活力,故又称为半失活牙髓切断术。活髓切断术的治疗应在无痛、无菌和严密隔湿下进行,术前应摄X线片了解根尖周组织及牙根吸收状况,若牙根吸收超过根长的1/2,不宜作牙髓切断术。

治疗步骤如下:局部浸润麻醉或阻滞麻醉后隔离手术区,准备强吸唾器,上橡皮防水障,消毒手术区,预备窝洞,去净洞内龋质,生理盐水冲洗窝洞,用消毒钻针从髓角处钻入髓室,完全揭开髓顶,生理盐水反复冲洗残屑,以锐利挖匙或中号球钻反转,齐根管口处切断牙髓,去除部分或全部髓室内的牙髓,消毒棉球轻压止血,待根髓断面停止出血后,将氢氧化钙等制剂盖于牙髓断面,盖髓剂厚度约为1mm,轻压使与根髓密切贴合,丁香油氧化锌糊剂或聚羧酸水门汀垫底,常规充填。近来有学者用电刀(electrosurgery)或激光的方法进行冠髓的去除也取得了不错的成功率,但其远期效果有待进一步证实。

FC或戊二醛断髓术用于切除冠髓后将蘸有1∶5稀释液甲醛甲酚液或2%戊二醛的棉球置于各根管口牙髓断面处,与牙髓组织接触2~3分钟,注意避免用压力将药液压入根管,取出药棉,牙髓断面上覆以氧化锌丁香油糊剂,羧酸粘固剂垫底,一次完成充填,或观察1~2周,无症状再行充填、不锈钢预成冠(stainless steel crown,SSC)修复。

3.干髓术(pulp mummification)

使用药物在失活牙髓的基础上或局麻下切断冠髓止血后,将干髓剂覆盖于根髓断面,使其干化固定,处于无菌状态,完成垫底充填,从而保留患牙。干髓术可一次完成,也可分次完成,其治疗程序分别为:若牙髓的炎性渗出少,可在局部麻醉下隔离手术区,准备强吸唾器,消毒手术区,预备窝洞,去净洞内龋质,生理盐水冲洗窝洞,用消毒钻针从髓角处钻入髓室,完全揭开髓顶,生理盐水反复冲洗残屑,以锐利挖匙或中号球钻反转,齐根管口处切断牙髓,去除部分或全部髓室内的牙髓,消毒棉球压迫止血5分钟,待根髓断面停止出血后,在牙髓组织断面覆以20%~30%的三聚甲醛干髓剂,常规垫底充填;对以剧烈疼痛就诊的急性牙髓炎的儿童患者首先应给予应急处理,以缓解症状。急性牙髓炎时炎性渗出多,髓腔内压增高而疼痛剧烈,迅速缓解疼痛的应急措施为开髓减压,预备窝洞,冲洗干净,吸干洞内余水,洞底薄时可用探针或挖器穿通髓腔,洞底厚时则用钻针钻开髓腔,窝洞内置棉球引流2~3天后,取出棉球,冲洗窝洞并吸干,将三聚甲醛置于穿髓孔处使之与牙髓接触,前者两周复诊,后者7天复诊,再次就诊时,先隔离患牙,去尽洞内腐质,形成洞形,揭开髓室顶,去除失活的冠部牙髓,根髓断面覆以三聚甲醛干髓剂,垫底充填。

注意乳牙的失活药物不宜选用亚砷酸制剂,因亚砷酸作用迅速而无自限性,若药物穿过薄层髓底或根尖孔,则可损伤牙周或根尖周围组织,甚至损伤乳磨牙根分歧下方的恒牙胚。

乳牙干髓术虽操作简便,疗程短,但因乳牙根管粗大,不易被干髓剂完全干化,常出现牙根过早吸收或并发根尖周炎现象,干髓术并非乳牙牙髓病的理想治疗方法,特别是对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用。

4.牙髓摘除术(pulpectomy)

牙髓摘除术是在局麻下或牙髓失活后,将全部牙髓摘除,应用适当的根管预备器械去除根管内感染的牙髓、牙本质残屑及成形根管,冲洗并干燥根管后选用能被吸收的根管充填材料充填根管、保留患牙的治疗方法,适用于感染累及根髓的不可复性牙髓炎、由于龋坏或外伤引起的牙髓坏死,牙根吸收不明显或没有牙根吸收的患牙。术前应摄X线片了解乳牙牙根和恒牙牙胚情况。治疗步骤如下:局麻下上橡皮防水障,去除龋坏组织,制备窝洞,揭去髓室顶,使髓室充分暴露,切去冠髓,用拔髓针摘除根髓,预备根管,1%的次氯酸钠溶液或氯己定溶液彻底冲洗根管,注意冲洗时不能加压,不能将次氯酸钠冲洗液推出根尖孔,吸干根管后选用可吸收的氧化锌丁香油酚糊剂,碘仿糊剂(KRI)或碘仿+氢氧化钙的混合制剂(Vitapex,Endoflax)导入根管至根尖,垫底,充填,SSC修复。

年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗

年轻恒牙牙髓组织不仅对牙具有营养和感觉功能,与牙发育有密切关系。牙齿萌出后牙根的发育有赖于牙髓的作用,在牙髓病的治疗中尽可能保护和保存生活牙髓是最有益于年轻恒牙的首选治疗方案。

治疗原则是尽力保存生活牙髓组织,如不能保存全部的生活牙髓,应尽量保存根部的生活牙髓;如不能保存根部的生活牙髓,应尽量保存患牙。故年轻恒牙的牙髓病和根尖周病治疗首先选择的应是活髓保存治疗,包括保存全部生活牙髓的盖髓治疗和保存部分生活牙髓的活髓切断治疗。

恒牙萌出后2~3年牙根才达到应有的长度,3~5年后根尖才发育完成。年轻恒牙的牙髓一旦坏死,牙根则停止发育,而呈短而开放的牙根。因此,对根尖敞开、牙根尚未发育完全的牙髓坏死的年轻恒牙应尽量采用促使根尖继续形成或根尖孔闭合的治疗方法,即根尖诱导成形术或根尖形成术。

1.间接盖髓术 间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的洞底,通过药物的作用控制牙髓炎症,促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质沉积,保存全部牙髓活力,恢复牙髓健康和功能的治疗。年轻恒牙因龋病、畸形牙尖折断或外伤而接近牙髓,而且牙髓反应正常或轻微充血者,可用氢氧化钙间接盖髓,垫底充填。如果不能肯定牙髓状况需要观察牙髓反应时,可在盖髓后用丁香油氧化锌水门汀暂封观察,4~6周后如果无任何症状,则去除表层暂封,垫底充填。术后应继续定期观察至根尖发育完成。

间接盖髓术在临床得到广泛应用是由于治疗时去除了大部分含细菌的软化牙本质,避免了露髓带来的损伤和感染,以及残留的软化牙本质治疗后可再矿化。鉴于年轻恒牙的解剖生理特点和牙髓的自我修复能力,临床实践证明,伴有尖周异常的深龋患牙,经盖髓术治疗,在牙髓健康恢复的同时,尖周异常也可消失,此类尖周异常为尖周膜增宽,硬板不连续或尖周骨小梁致密等,它们为尖周组织的炎症反应而非尖周组织的病变。

2.直接盖髓术(direct pulp capping) 外伤露髓、调磨畸形牙尖或备洞时意外露髓而且无明显感染的年轻恒牙,可在严密隔湿和消毒下完成直接盖髓术。其操作步骤为:隔离患牙,准备强吸唾器,消毒手术区,消毒棉球吸干窝洞内余水,2%氯亚明棉球擦拭露髓孔及其周围组织,轻轻吹干,露髓孔处覆以氢氧化钙或MTA,加强型氧化锌丁香油酚水门汀或羧酸水门汀垫底,常规充填,术后继续定期观察,至根尖发育完成。盖髓使用的氢氧化钙或MTA可刺激成牙本质细胞分泌牙本质并沉积形成牙本质桥,以保护牙髓。注意手术中所有操作都需无菌观念、充分隔湿,防止术区被唾液污染。牙髓坏死、化脓、X线片显示患牙髓室内出现钙化或内吸收和根尖周有病变者均为直接盖髓治疗的禁忌证。

3.活髓切断术  前牙外伤冠折露髓、轻度牙髓炎或部分冠髓感染的年轻恒牙适应于此种治疗方法,在局麻下切除病变牙髓,将盖髓剂覆盖牙髓断面(约1mm厚),用丁香油氧化锌水门汀暂封观察,4~6周后若无症状,则去除上层暂封物,垫底充填。术后应定期观察,了解牙髓的活力、断面的愈合以及牙根发育情况。

年轻恒牙活髓切断术的最大优点是保留了部分生活的牙髓,使牙根得以继续发育,并建立正常的根尖周组织结构。近年有学者认为切断术的切髓部位不必根据以往所采用的牙颈部附近,只要能把病变组织完全切除,髓室或根管内的任何部位都可作为切髓的部位,而且任何部位断髓对其治愈过程没有任何影响。实际上活髓切断术适应证的扩大与切髓部位的选择有关,但目前检查手段有限,要正确判断牙髓病变所涉及的范围是困难的,这也是切髓部位选择的最大问题,如果判断错误,留下感染的牙髓常可导致失败,目前多采用常规冠髓切断术。

前牙冠折露髓的切髓部位应根据外伤时牙根的发育情况、冠折的部位或牙冠修复的需要而定,通常在牙颈部或牙颈下方切髓为宜。对于牙根发育尚未完成,根尖呈宽阔的喇叭口状的患牙,切髓部位不宜过深,以免损伤牙乳头,如果牙乳头或赫氏上皮根鞘受到伤害,则可影响牙根继续发育。

4.根尖诱导形成术(apexogenesis/apexification)有广泛牙髓炎、牙根发育尚未完全、根尖孔尚未闭合的年轻恒牙,切忌随意失活牙髓或拔髓、常规扩挫和使用刺激性强的消炎防腐药消毒根管,以免损伤牙乳头,可选用部分牙髓摘除术或根尖诱导形成术进行治疗。

根尖诱导形成术是指牙根尚未发育至牙根全长而牙髓发生严重病变或根尖周炎的年轻恒牙,在消除感染的基础上,通过药物刺激存活的牙乳头分化成牙本质细胞形成牙本质达到使牙根继续发育,牙根长度及根管壁的厚度增加、根尖孔闭合。Apexogenesis的目的是形成牙根(root formation),apexification的目的是封闭根尖孔。常用的根尖诱导形成制剂有氢氧化钙、氢氧化钙+碘仿、碘仿糊剂、三氧化矿物凝聚体(Mineral Trioxide Aggregate,MTA)。

治疗步骤:临床有急性或亚急性症状者,需先进行应急处理,即开放根管,拔除病变根髓引流,症状缓解后继续治疗。牙齿没有急性症状者,可麻醉下直接消毒手术区,隔离患牙,开髓,揭去髓室顶,可用根管扩挫器械小心去除根管内感染组织,次氯酸钠或氯己定溶液彻底冲洗根管,冲洗时不可过分用力,以免将感染物压入根尖区。消毒纸捻或棉捻拭干根管,在导入碘仿糊剂或碘仿氢氧化钙糊剂,不宜用压力,常规垫底充填修复。

3个月复查一次,了解患牙有无异常,X线片检查可半年进行1次,观察牙根是否继续形成或根尖已闭合,一旦根尖发育完成,即可对患牙进行完善的根管治疗,以确保患牙的远期疗效。图18-12(A)显示的是罹患根尖周炎症的年轻恒牙,其根尖孔呈喇叭口形态。图18-12(B)显示该患牙行根尖诱导成形术后根尖周炎症消退,根尖孔闭合。

年轻恒牙根尖周炎及根尖诱导成形术 年轻恒牙根尖周炎及根尖诱导成形术

图18-12 年轻恒牙根尖周炎及根尖诱导成形术

A.下颌第二前磨牙根尖周炎;B.下颌第二前磨牙行根尖诱导成形术后

5.牙髓血管再生术(pulp revascularization) 牙髓血管再生术是由Iwaya等在2001年首次提出的,作为牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙的一个新的治疗选择。年轻恒牙宽大的根管和喇叭口状的根尖孔有利于再生血管及牙髓组织的长入,有利于感染微生物和牙髓炎症细胞分泌的细胞因子和组织降解酶的扩散,尽管显示了牙髓坏死和根尖周炎症的一些体征,在年轻恒牙宽大的髓腔中仍可存在一些生活牙髓,这为牙髓血管再生术提供了有力的生物学基础。

牙髓血管再生术通过彻底有效的根管消毒,使用适当的药物诱导牙髓干细胞和牙乳头间充质干细胞分化为成牙本质细胞和成牙骨质细胞,使患牙的牙根继续发育成为可能,最终形成接近正常的牙根。目前对该方法的研究尚缺乏根管形态学和根管中细胞成分的长期随访资料,尚缺乏国际统一的临床操作规范,但与根尖诱导成形术相比,能使治疗后的患牙获得更接近正常的牙根长度和根管壁厚度,可降低患牙远期根折的风险,是一种很有前景的年轻恒牙牙髓病及尖周病的治疗方法。

实施了盖髓术、活髓切断术、根尖诱导形成术及牙髓血管再生术的年轻恒牙均应定期复诊,进行牙髓活力检测和根尖X线片检查,根尖发育完成或上述治疗失败的年轻恒牙都应尽早完成彻底的根管治疗,必要时配合根尖刮治术和根管倒充填术。因龋破坏、牙冠完全无法恢复外形、牙根发育也未完成的第一恒磨牙,冠根比的严重不协调,难以发挥有效的咀嚼功能,可在咨询正畸医师的基础上选择合适的时机拔除。

(邹静 刘源 杨燃)

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13378.html