疼痛是恶液质晚期患者的常见症状之一,是最痛苦的感受。能否有效地控制疼痛症状直接关系到晚期患者的生命质量,也对晚期患者家属有着重要的影响,所以做好疼痛的护理非常重要。

疼痛的护理评估

国际疼痛研究协会曾经提倡将疼痛作为第五生命体征进行评估,以后国际医疗机构联合评鉴委员会(JCI)在医疗机构评审标准中明确要求医疗机构要对所有患者进行疼痛评估,具体衡量要素是疼痛确定后患者接受一次综合评估,如疼痛特点、强度、性质、部位、疼痛频率、持续时间、加重和缓解因素和用药史。

疼痛程度评估

在临床实践中,衡量疼痛的程度主要是依赖患者和医护人员之间的语言交流。医疗机构通常选择便于应用、便于管理、便于医护患沟通的量表。WHO推荐的“0~10分”疼痛量表便是典型一例。常用疼痛量表有:

(1) 视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS)是目前临床上最常用的疼痛程度定量方法,即在纸上画一条10cm的长线,两端分别标明“0”和“10”的字样。“0”代表无痛,“10”代表最剧烈的疼痛。让患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上标记出相应的位置,然后用尺量出起点至标记点的距离(用cm表示),即为评分值。评分越高表示疼痛程度越重。

(2) 语言描述评分法(verbal rating scales,VRS)是患者用语言描述自己疼痛感受的程度,一般将疼痛分为4级:①无痛;②轻微疼痛;③中度疼痛;④剧烈疼痛。每级相差1分,分别记为0~3分。例如“剧烈疼痛”记为3分。此方法简单,患者容易理解,但不够精确。

(3) 数字评分法(numeric rating scales,NRS)11点数字评分法(the 11-Point Numeric Rating Scales,NRS-11)要求患者用0~10这11个数字描述疼痛强度,0为无痛,10为剧烈疼痛(图15-2-1);2010年版成人癌痛指南对疼痛强度进行了三级分类:重度疼痛(7~10),中度疼痛(4~6),轻度疼痛(1~3)。疼痛数字量表见图15-2-1。

疼痛数字量表

图15-2-1 疼痛数字量表

对于那些无法理解数字的儿童和老年人,可应用疼痛面部表情量表更合适,即按脸谱从无疼痛到最剧烈疼痛的6个脸谱,依次为0~5级,相对应于数字评分法的0~10分。疼痛面部表情量表见图15-2-2。

疼痛面部表情量表

图15-2-2 疼痛面部表情量表

(4) 行为等级测定法(behavioral rating scales,BRS):六点行为评分法(The 6-PointBehavioral Rating Scale,BRS-6)将疼痛分为6级:无疼痛;有疼痛但可被忽视;有疼痛,无法忽视,但不干扰日常生活;有疼痛,干扰注意力;有疼痛,所有日常生活都受影响,但能完成基本生理需要如进食和排便等;存在剧烈疼痛,需休息或卧床休息。用行为改变参与评分有一定客观性,每级为1分,从0~5分。

疼痛部位的评估

(1) 给患者提供人体正反面线条图,请患者在感到疼痛的部位划上阴影,并在最痛的部位划叉。

(2) 45区体表面积评分法(45-Bodyareas Rating Scale,BARS-45)。此法在评估疼痛强度的同时评估疼痛的范围,评估时将人的体表分为45区,前面为22个区,背面为23个区,与计算灼伤相似。疼痛范围让患者标明,每个区为1分,不标为0分。疼痛强度在各区有绿、红、蓝、黑或其他不同记号标明,分别代表无痛、轻痛、中度和重度疼痛。

疼痛性质的评估

熟悉疼痛的性质对于确定诊断及治疗方式极为重要。疼痛性质通常能反映其生理病理改变,如躯体感受伤害的疼痛特征是精确定位,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛,常由手术或骨转移引起;空腔脏器感受伤害的疼痛特征是往往疼痛更加弥散,表现为酸痛和痉挛性痛。

疼痛伴随症状

各种原因引起的疼痛都有其各自的伴随症状。几乎每个剧烈疼痛患者均伴有烦躁不安、心率增速、呼吸加快、瞳孔缩小等交感神经兴奋的症状;常见的伴随症状还有发热、不同程度的恐惧、抑郁、焦虑等心理障碍。

止痛效果的评估

(1) 可用以上疼痛程度评估工具对目前的疼痛处理效果进行动态评估。

(2) 4级法评估:①完全缓解(Complete response,CR):疼痛完全消失;②部分缓解(partial response,PR):疼痛明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活;③轻度缓解(moderate response,MR):疼痛有些减轻,但仍感到明显疼痛,睡眠生活仍受干扰;④无效(noresponse,NR):疼痛无减轻感。

(3) 百分比量表:从0~100,0为无缓解,100为完全缓解。

其他事项的评估

重要的有社会心理因素(如患者的精神压力、家属和其他人员的支持、滥用镇痛药物的危险因素以及治疗不足的危险因素等;其他与疼痛相关的问题;最后还应针对患者对疼痛治疗的目标与期望进行讨论,包括舒适度和功能需求。

疼痛的综合护理措施

1. 建立相互信任的护患关系,运用同理心认同患者陈述的疼痛。以倾听、陪伴、触摸来提供精神支持,并鼓励患者表达疼痛,接受患者对疼痛的感受及反应,与患者共同讨论疼痛控制的目标,指导患者正确使用PCA。

2. 观察并记录疼痛的特征、护理措施,包括疼痛的部位、发作的方式、程度、性质、开始时间、持续时间及其他的症状困扰,使用了哪些护理措施等。可使用专门疼痛护理单进行全面综合的记录。疼痛护理单见表15-2-3。

3. 减少疼痛刺激 提供睡眠、沐浴和行走等支持;注意身体疼痛部位的支撑如垫好软枕保持舒适的体位;正确的移动可预防不当姿势所造成肌肉、韧带或关节牵扯引起的疼痛;学会节约生命能量,放慢活动步调。

4. 提高患者痛阈 首先鼓励患者讲述与其疼痛有关的事情,疼痛是如何出现的,疼痛加重或好转的因素有哪些,疼痛是如何影响器官功能的,疼痛的严重性如何,治疗是如何有助于缓解疼痛或治疗是如何没有能够缓解疼痛等。这种描述性的做法有自我愈合和降低压力的内在潜力。其次,通过减轻病理性的焦虑和抑郁的方法提高疼痛的阈值,需使用抗焦虑药和抗抑郁药。

5. 预防疼痛发生 可预期的疼痛,发生前先执行疼痛缓解方法。如手术后患者深呼吸、咳嗽或下床活动时,可按压伤口以防牵拉引起伤口疼痛。

表15-2-3 疼痛护理单

疼痛护理单

6. 社会-心理支持 根据成人癌痛NCCN指南(2010)在心理社会支持方面要求做到以下几点:告知患者和家属对疼痛的情绪反应是正常的,而且这将作为疼痛评估和治疗的一部分;对患者和家属提供情感支持,让他们认识到疼痛是需要表达出来;需要时帮助患者获得治疗;表明医务人员将与患者及其家属共同处理疼痛问题;讲解采用镇痛措施及与其出现疗效的时间;承诺会一直关注患者直至疼痛得到较好缓解;重申对患者采取的镇痛措施有哪些;告知患者和家属有可行的方法来控制疼痛等症状;评估对家属和其他重要相关人员的影响,必要时提供宣教和支持。

7. 镇痛药物治疗的护理 护理人员应正确执行给药医嘱,了解患者的疼痛强度和动态,协助医生选择最适合患者的止痛药物种类及给药途径,了解止痛剂的有效止痛剂量及使用时间,并正确观察、预防和处理副作用。

(1) 患者自控镇痛给药泵(patient controlled analgesia,PCA):可通过静脉、硬膜外腔、皮下等途径注药,使用前由专人预先设定维持剂量、单次剂量和锁定时间。常用的PCA有2种类型,分为微电脑控制型和可丢弃型(图15-2-3,图15-2-4)。

微电脑控制型镇痛给药泵

图15-2-3 微电脑控制型镇痛给药泵

可丢弃型镇痛给药泵

图15-2-4 可丢弃型镇痛给药泵

(2) 透皮给药:是一种简单便利的持续给药方法。使用的透皮贴剂如多瑞吉(durogesic)具有5层结构:背膜、药物存储器、限速膜、黏附层和保护层。透皮给药系统本身对药物有严格要求,芬太尼具有低分子量、高脂溶性、高效性和无局部刺激的理化特性,使芬太尼成为透皮贴剂的理想选择,它是目前唯一的阿片类透皮贴剂。

(3) 药物副作用的预防和处理:阿片类止痛药最常见的副作用是恶心、呕吐、便秘和尿潴留。这些症状都可通过对症处理得到缓解。阿片类止痛药的另一个副作用是呼吸抑制,由于意识状态的改变总是发生在呼吸抑制之前。因此,护士监测患者的意识状态是预防呼吸抑制的关键,使用患者意识评估表,定期评估和记录患者意识变化,有助于早期发现呼吸抑制。

8. 指导患者及家属有关减轻疼痛的其他方法。

(1) 运用皮肤刺激法:给予皮肤表面各种感知觉刺激,如按摩、加压、冷敷、热敷、按摩穴位、针灸、电极刺激器。一般认为痛觉是由Aδ(有髄)和C(无髄)纤维传导的,有些器官还有Aβ纤维的参与。Aδ纤维传导速度快,兴奋阈较低,主要传导快痛;C纤维传导速度较慢,兴奋阈较高,主要传导慢痛。皮肤刺激法通过刺激C纤维,抑制Aδ纤维,促使血流增加、肌肉松弛。

(2) 运用情境处理法:经由患者自我控制或经由暗示性的情境来分散对疼痛的注意力,或减少焦虑、紧张、压力等心理因素对身体所造成的影响。其方法包括:松弛技巧、自我暗示法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法。

9. 患者与家属的药物相关知识宣教 鼓励医务人员向患者和家属进行详尽的宣教,了解患者和家属的文化程度以确保其理解宣教内容:向患者和家属传达系列相关信息,如疼痛可以缓解;忍受疼痛没有益处;与医务人员交流很重要;一些药物无效还有其他药物可选择;吗啡类镇痛药应有医生处方,不要擅自调整剂量和频率;这类药物在家中应妥善保管;列出所服药品的剂量、用途、如何使用和何时使用、不良反应和应对策略如电话咨询和建议就诊。

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