肠外营养支持

建立血管入径

建立血管入径(血管通道,vascular access)。很多情况下,肠外营养通过中心静脉途径输入。插管部位和导管类型的选择需要因人而异。如果单纯输入肠外营养制剂,最好应用单腔导管。通常,最好的插入部位是锁骨下静脉。插入颈内静脉与锁骨下静脉相比,似乎可以轻度增加感染风险,大大增加血栓的风险。病人活动起来也不舒适。

在置入血管入径之前,需要仔细评估病人的血凝状态。必须应用严格的无菌技术。在开始中心静脉营养时,要通过胸部放射线检查确定导管的正确位置。正确的导管护理包括定期检查穿刺点,使用纱布或者透明的半渗透性敷料。

导管放置过程中的机械性并发症有动脉刺伤、气胸和血肿。住院病人与中心静脉入径相关的感染性并发症发生率为4%~20%,尤其是免疫缺陷或重症病人。中心肠外营养的病人,任何发热或脓毒血症的症状必须立即想到导管相关菌血症或导管感染。经常应用超声检查血栓,但是其临床意义尚不明确。

肠外营养处方

(1)水和能量需求的估计:进行肠外营养之前,需要估计患者对水的需要量。根据患者的年龄、疾病,以及疾病对器官功能的影响而有变化。水的需要量通常为30~40ml/(kg•d),或者1~1. 5ml每千卡能量消耗。对于体重大于20kg的患者更加准确的计算公式是1500ml+20ml/kg(超过20kg的部分)。

(2)第二步是估计患者能量需要量,这仍然是一项困难的任务。总的能量需要量必须依据能量消耗来确定。年龄、性别、身体大小、躯体活动、发热,以及疾病严重程度都是影响能量消耗的因素。总的能量消耗是24小时内燃烧的总热量,可以直接通过散失的热量(直接热量计)或者间接通过耗氧量和二氧化碳生成量的关系(间接热量计)来测量。热量计被认为是测量能量消耗的“金标准”。由于时间和财力的限制,这种方法不能在每天的临床实践中应用。总能量消耗是寒冷和饮食诱导的生热作用,躯体活动耗能,以及静息能量消耗的总和。对住院患者,静息能量消耗是变化最大的,受到身体组分和炎症程度的巨大影响。同种疾病的变异性可达到100%,很大程度上取决于疾病的严重程度和时间进程。这就是为什么那些经常被引用的预测急性或重症患者的能量消耗的公式经常是不准确的,具有很大的喂养过度或喂养不足的危险。

Harris- Benedict公式是常用的计算正常个体静息能量消耗的公式。临床用的简单的方法是:女>60岁=84kJ/(kg•d),女<60岁= 105kJ/(kg•d),男>60岁=105kJ/(kg•d),男<60岁= 126kJ/(kg•d)。实践中此数值仍然可能偏高,要根据临床观察来调整。

肠外营养制剂通常包括常量营养素(蛋白质、糖类和脂肪)和微量营养素(维生素、矿物质和微量元素)。

1)脂肪乳剂可以提供能量,提供亚油酸和亚麻酸。亚油酸和亚麻酸是必须的多不饱和脂肪酸。亚油酸是长链ω-6脂肪酸的基础物质,亚麻酸相当于ω- 3脂肪酸家族。脂肪乳是等渗的,由磷脂层保证三酰甘油的稳定性。磷脂是乳化剂,甘油被用来调节脂肪乳剂的渗透压。脂肪乳剂的浓度为10%、20%和30%。传统的脂肪乳剂应用大豆油或红花油或二者的混合物,仅包含长链三酰甘油。深海鱼油是最长链脂肪酸、多不饱和ω- 3脂肪酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的重要来源。来自二十碳五烯酸的脂肪介质主要有抗炎作用;来自花生四烯酸的脂肪介质更多的是促炎症作用。大豆油脂肪乳剂和中长链混合脂肪乳剂中ω-6和ω- 3脂肪酸的比例是7:1;橄榄油为9:1。ω-6和ω- 3脂肪酸的比例3:1,有免疫调节作用。

高三酰甘油血症的病人(大于4~5mmol/L或者350~400mg/dl)不能应用脂肪乳剂或者需要暂时停用。

2)微量营养素:维生素是机体必须的微量营养素,很多是辅酶的前体。人类的饮食中有13种不同的维生素、4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。必须的微量元素包括铁、碘、铜、镁、锌、钴、钼、硒、钒和镍。这些微量元素是酶的辅因子或辅基。

维生素和微量元素通常作为复合产品应用,也有一些单一元素的注射针剂。微量元素的理想用量仍没有确定。除非有明确的潜在缺乏的临床指征,不推荐进行常规的血清水平监测。

肠外营养液

胃肠外营养可以通过不同途径进行:糖类、氨基酸、脂肪乳溶液分开应用;基本的氨基酸葡萄糖溶液(二合一)附带脂肪成分;或者三合一混合物(全合一)。现在一些制造商生产不同容量的全合一溶液,含有预先确定的不同比例的脂肪、葡萄糖和蛋白质。这已经非常普遍,因为可以降低药品以及制造费用,避免无菌状态的潜在破坏。

血管入径

外周肠外营养液对血液来说是高张的,渗透压不能超过900mOsm/L。当溶液的渗透压超过900mOsm/L,静脉炎、炎症和疼痛的发生率明显增加。在外周肠外营养液中加入5000U肝素可以延长外周输液管的使用时间。

肠外营养相关的代谢性并发症

有时候可能很严重,但是可以通过充分的监测减少其危害。急性代谢性并发症包括电解质不足,尤其是钾、镁、磷和钙。这些物质的缺乏很常见,但可以通过对血浆水平的充分监测来预防。这也适用于微量元素和维生素的缺乏,尤其是硫胺素的缺乏。

过多的葡萄糖可加重高血糖症,与心脏手术、心肌梗死和休克后的不良结局以及白细胞功能受损导致医源性感染率增高有关。对重症监护患者的随机对照研究发现严格血糖控制可以显著减少并发症和死亡率。对这些病人应经常监测血糖浓度,一般每2~4小时一次,目标是维持血糖低于110mg/dl (6. 1mmol/L)。经常需要应用胰岛素维持血糖在理想水平,也是血糖监测的另一个原因,要及时发现可能的低血糖。如果中心肠外营养需要中断,需要用10%的糖来代替直至重新开始肠外营养。

肝脂肪变性:高三酰甘油血症增加肝脂肪变性的危险。快速输入脂肪能导致肺动脉高压。肠外营养开始之前需要监测血清三酰甘油水平,此后每周监测一次。进行肠外营养时,肾功能衰竭的患者易发生尿毒症,血容量不足的患者易发生代谢性酸中毒。肝脂肪变性常由过度喂养引起,引起转氨酶升高,超声下肝细胞异常。胆汁淤滞性肝脏疾病可以非常严重,当γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高时应怀疑有此类疾病,经常合并高胆红素血症。病因未明。最好的解决办法是减少肠外营养的量,尽快开始肠内营养。其他与肠外营养相关的肝胆并发症有胆囊淤滞,增加胆囊泥沙性结石、胆结石,以及非结石性胆囊炎的危险。预防这些并发症的最好方法是给予少量口服或肠内营养以刺激胆囊收缩。

再喂养综合征是肠外营养具有潜在生命威胁的并发症。

由于重新摄入营养导致的代谢性和生理性的功能紊乱,可能原因是过快开始全部营养支持。体重过低和慢性营养不良患者容易发生。主要症状常出现在开始肠外营养的2周内,表现为身体不适、水肿、虚弱和心律失常。典型的代谢性并发症是低磷血症、低钾血症、低镁血症、硫胺素缺乏和水潴留。再喂养综合征似乎是从利用体内脂肪作为能量来源到利用外源性葡萄糖作为能量来源的代谢性转移的结果。输入葡萄糖使血浆胰岛素增加,使电解质向细胞内移动。

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