手术指征

1.右肝上前间隙、左肝上及左肝下前间隙的脓肿。

2.诊断可疑、需剖腹探查者。

术前准备

1.膈下脓肿多为继发性,病人通常抵抗力差,中毒症状明显,应根据病情先予以对症处理。

2.根据原发病常见致病菌选用抗生素。

3.明确脓肿部位、大小、数目,决定手术途径。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

根据左侧或右侧膈下脓肿部位,沿左侧或右侧肋缘下2cm做斜切口(图4-2-1)。

根据左侧或右侧膈下脓肿部位,沿左侧或右侧肋缘下2cm做斜切口

图4-2-1 左侧肋缘下切口

切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘或腹外斜肌、腹直肌、腹横肌及腹横筋膜,但不切开腹膜(图4-2-2)。

切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘或腹外斜肌、腹直肌、腹横肌及腹横筋膜,但不切开腹膜

图4-2-2 逐层切开腹壁各层,不切开腹膜

根据脓肿部位,用示指在腹膜外向右上或左上分离至炎症浸润部位(图4-2-3)。

根据脓肿部位,用示指在腹膜外向右上或左上分离至炎症浸润部位

图4-2-3 示指在腹膜外分离至炎症浸润部位

触及脓肿后,用注射器穿刺,如抽得脓液,即可沿穿刺处切开脓肿,再用手指伸入脓腔分开纤维间隔,然后放置引流管(图4-2-4)。

触及脓肿后,用注射器穿刺,如抽得脓液,即可沿穿刺处切开脓肿,再用手指伸入脓腔分开纤维间隔,然后放置引流管

图4-2-4 脓腔内放置引流管

逐层缝合切口(图4-2-5)。

逐层缝合切口

图4-2-5 

手术意外的处理

1.邻近脏器损伤引起的出血,经保守治疗多可好转。

2.因组成脓腔壁的肠管炎症、水肿,分离时易致肠瘘,此种情况通常经保守治疗可治愈,必要时需行肠造瘘。

3.脓腔位于大血管周围或消化液腐蚀血管,术中、术后可发生大出血。一旦发生可结扎、缝扎血管或纱布填塞处理。

术后处理

1.静脉应用抗生素,必要时予输血等支持疗法。

2.鼓励病人起床活动、做深呼吸运动,使膈肌早日恢复功能,有利于脓液排出,加速脓腔闭合。

3.置烟卷引流者,术后2~3天只更换外层敷料,以后根据引流液的多少,每日逐渐往外拔出引流条少许。置橡皮引流管者,可用生理盐水冲洗,脓腔逐渐缩小至10ml以下时可将引流管拔除。

临床经验

1.腹部手术病人术后不明原因的发热、腹胀、肠麻痹、胸腔积液急剧增加和引流口经久不愈,应行B超或增强CT检查,确认有无脓肿形成,争取早期发现,早期处理。

2.脓肿引流应彻底、通畅,避免残留脓腔。

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