膈下脓肿经胸壁(腔)切开引流术

手术指征

右肝上后间隙脓肿及右肝下间隙脓肿。

术前准备 麻醉

同本章第二节“膈下脓肿经腹壁(腔)切开引流术”。

体位

左侧卧位,健侧在下,稍向前斜15°。

手术步骤

从胸12、腰1脊椎棘突平面之间向腋后线做一斜行或者弧形切口(图4-3-1)。

从胸12、腰1脊椎棘突平面之间向腋后线做一斜行或者弧形切口

图4-3-1 

切开皮肤、皮下组织,分开背阔肌和下锯肌(必要时可以切断)。显露并在骨膜下切除部分第12肋骨(图4-3-2)。

切开皮肤、皮下组织,分开背阔肌和下锯肌(必要时可以切断)。显露并在骨膜下切除部分第12肋骨

图4-3-2 显露并在骨膜下切除部分第12肋骨

在第1腰椎棘突水平处横行切开第12肋的肋骨床。此切口切开第12肋骨骨膜的中部后,下锯肌的最下指状部分和腰方肌均位于切口的内缘。第11肋间的肋间肌则位于其外(图4-3-3)。

在第1腰椎棘突水平处横行切开第12肋的肋骨床。此切口切开第12肋骨骨膜的中部后,下锯肌的最下指状部分和腰方肌均位于切口的内缘。第11肋间的肋间肌则位于其外

图4-3-3 切开第12肋的肋骨床

显露肾周脂肪囊,钝性分离肾周脂肪,显露肝后区(图4-3-4)。

显露肾周脂肪囊,钝性分离肾周脂肪,显露肝后区

图4-3-4 分离肾周脂肪,显露肝后区

显露肝上间隙脓肿,可用手指将腹膜从膈面剥下,向上分离(图4-3-5)。

显露肝上间隙脓肿,可用手指将腹膜从膈面剥下,向上分离

图4-3-5 手指将腹膜从膈面剥下,向上分离

如欲探查右肝下腹膜内间隙,可用手指在肾上极之前向下分离(图4-3-6)。

如欲探查右肝下腹膜内间隙,可用手指在肾上极之前向下分离

图4-3-6 手指在肾上极之前向下分离

试验性穿刺如抽得脓液,即可沿穿刺针切开,用手指伸入脓腔分开间隔,充分引流(图4-3-7)。

试验性穿刺如抽得脓液,即可沿穿刺针切开,用手指伸入脓腔分开间隔,充分引流

图4-3-7 脓腔试验性穿刺

脓腔则用一根或数根橡皮管引流,在切口下另戳孔引出(图4-3-8)。分层闭合切口,切口用橡皮管引流,由其下端引出。

图4-3-7 脓腔试验性穿刺  脓腔则用一根或数根橡皮管引流,在切口下另戳孔引出

图4-3-8 脓腔橡皮管引流

手术意外的处理

1.邻近脏器如肝、脾损伤出血者经保守治疗多可好转。

2.气胸多因经胸壁切开引流时胸膜破裂所致,如气体不多者可穿刺抽吸,如气体较多且有呼吸功能影响者,需行胸腔闭式引流。

术后处理

1.同本章第二节“膈下脓肿经腹壁(腔)切开引流术”。

2.气胸行胸腔闭式引流术后密切观察,术后48小时复查X线胸片,如肺部充分扩张,可拔除引流管。

临床经验

同本章第二节“膈下脓肿经腹壁(腔)切开引流术”。

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