手术指征

与腹壁贴近、局限的单房腹腔脓肿。对较小脓肿(直径小于3cm)或多房性小脓肿不宜采用本手术。

术前准备

1.检查血常规、血小板和凝血功能。

2.术前禁食8~12小时;腹胀明显者,可予灌肠处理。

3.若同时行脓腔造影,应询问有无过敏史,并做碘过敏试验。

4.术前1天复查B超定位脓腔。

麻醉

局部浸润麻醉。

体位

依据脓肿位置选择仰卧位、侧卧位或俯卧位。

手术步骤

1.导管法

根据CT或B超检查确定脓肿位置,选择距腹壁最近、其间无内脏和大血管处作为穿刺点和穿刺径路。局部麻醉后用小尖刀在局部皮肤切一小口,然后将套管针经探头孔槽穿刺(图4-1-1)。

套管针经探头孔槽穿刺

图4-1-1 套管针经探头孔槽穿刺

进入脓腔内,拔除针芯,抽出脓液,取样送常规检查和细菌培养,继续推进导管,同时缓慢退出穿刺针(图4-1-2)。

推进导管,缓慢退出穿刺针

图4-1-2 推进导管,缓慢退出穿刺针

将导管前端弯曲于脓腔内(图4-1-3)。

将导管前端弯曲于脓腔内

图4-1-3 

2.导丝法

先用14号穿刺针沿超声引导的方向刺入脓腔,拔去针芯应有脓液流出,若无脓液则须调整针的方向和深度(图4-1-4)。

穿刺针刺入脓腔

图4-1-4 穿刺针刺入脓腔

抽出脓液后可将导丝从穿刺针孔插入脓腔,再拔除穿刺针,保留导丝。顺导丝插入扩张管数次,以扩张通道,然后再将引流管套在导丝上,沿导丝插入脓腔,随后缓缓退出导丝(图4-1-5)。同时再稍进导管,如脓液经导管流出通畅,证实置管成功,最后将导管缝扎固定于皮肤上。

引流管沿导丝插入脓腔

图4-1-5 引流管沿导丝插入脓腔

留管方法一般都是用缝线将导管固定于皮肤上。另一种方法是取一段尼龙丝在导管置入脓腔前先将尼龙丝的一端紧缚于导管头端,另一端从距导管头端3cm的引流侧孔穿入并从导管腔内引出。一旦导管置入脓腔后术者拉紧导管尾端的尼龙丝,将其固定于导管外,导管前端即固定成环形,可防止导管脱出脓腔(图4-1-6)。拔管时,尼龙丝从导管外解开,导管前端恢复竖直形状后即可拔出。

一旦导管置入脓腔后术者拉紧导管尾端的尼龙丝,将其固定于导管外,导管前端即固定成环形,可防止导管脱出脓腔

图4-1-6 

手术意外的处理

1.邻近脏器如肝、脾损伤(穿刺针)出血,保守治疗多可使之好转。

2.肠瘘(多因穿刺误入肠道所致)多在术后引流管引出肠内容物而得以确诊,一般行保守治疗,保持引流通畅者多可治愈,必要时行肠造瘘。

3.脓腔位于大血管周围或消化液腐蚀血管,术中、术后可能发生大出血。一旦发生应立即手术止血。

4.气胸多因膈下脓肿穿刺时胸膜破裂所致,及时发现行胸腔闭式引流多能治愈。

术后处理

1.穿刺后患者应静卧2小时,注意观察体温、血压、脉搏和腹部情况。

2.保持引流管通畅,可予生理盐水冲洗;亦可负压吸引,注意引流物的性状,防止导管脱出。

3.定期复查(超声)观察脓腔情况。

临床经验

腹部手术病人术后不明原因的发热、腹胀、肠麻痹、胸腔积液急剧增加和引流口经久不愈应行B超或增强CT检查,确认有无脓肿形成,争取早期发现,早期处理。

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