肠外瘘的手术治疗

肠瘘楔形切除缝合术

手术指征

1.瘘口所在肠襻组织健康,瘢痕少,游离度好。

2.腹腔内无感染,瘘口周围无严重粘连、炎症。

3.瘘口的直径不超过肠径的一半。

术前准备

1.了解肠瘘的情况。

2.控制腹腔感染。

3.改善重要器官功能的状况,肠外瘘病人手术最易发生功能障碍的器官是肺与肝。前者有成年呼吸窘迫征,后者表现有黄疸等。

4.加强营养支持治疗。

5.常规肠道准备。

麻醉

肠外瘘手术时常需做全腹探查与广泛的小肠剥离,要求有较好的手术暴露且手术时间长,可用持续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

一般采用仰卧位。

手术步骤

1.一般以肠瘘口为中心做梭形腹部切口,必要时可向上下延长(图6-6-1)。但瘘口周围腹腔内有较多粘连,邻近瘘口的切口下即有肠襻与腹腔或皮肤粘着。为避免在做切口或进入腹腔时即损伤其下的肠襻,切口的一端应在无切口瘢痕的腹壁进入。如在右侧腹直肌切口的上端或下端超过原有切口4~5cm,这样可以先切开这一部分腹壁,进入腹腔后,在手指的引导下边分离粘连边扩大切口。

切口选择

图6-6-1 切口选择

2.肠瘘段肠襻分离后,将瘘口周围的边缘进行修整至正常组织(图6-6-2),切口止血后,循肠管的横轴做全层间断缝合,再做浆肌层的间断缝合。

修整瘘口

图6-6-2 修整瘘口

肠瘘部分肠管切除吻合术

手术指征

适合于大的唇状瘘、病理性及合并肠腔狭窄的肠瘘。

术前准备 麻醉 体位

同“肠瘘楔形切除缝合术”。

手术步骤

1.腹部切口选择同“肠瘘楔形切除缝合术”。

2.按瘘孔缝合术的方法显露出有瘘的肠段后,分离该段肠管的系膜,分别于远、近端健康肠管上以肠钳钳夹(图6-6-3)。切除两肠钳间有瘘的肠段,行端端吻合,缝合腹壁切口(图6-6-4)。

肠钳钳夹有瘘的肠段

图6-6-3 肠钳钳夹有瘘的肠段

端端吻合

图6-6-4 端端吻合

3.如瘘管周围粘连较重,由瘘口处直接进入腹腔有困难,则于瘘口旁3~5cm处另做腹壁切口,找到肠瘘远、近端肠襻,将其切断(图6-6-5),再将远、近断端吻合。然后,由腹腔内分离被切离的肠管和瘘管,直至腹壁瘘口处皮肤之下。再由瘘口周围做皮肤梭形切口,切除瘘管及被切离的肠段。

钳夹肠瘘远、近端肠襻

图6-6-5 钳夹肠瘘远、近端肠襻

肠瘘旷置术

手术指征

肠瘘所在肠襻粘连严重,难以分离或会损破其他肠管、组织和器官。

术前准备 麻醉 体位

同“肠瘘楔形切除缝合术”。

手术步骤

1.腹部切口选择同“肠瘘楔形切除缝合术”。

2.自十二指肠悬韧带空肠的起始点向瘘口分离出近段肠襻,自回盲部向瘘口分离出远段肠襻。

3.近、远段肠襻均分离至粘连严重难以再行分离处,切断瘘口的近端肠襻,将近段肠管的近侧断端与瘘口远段肠管行端侧吻合,吻合口应距肠瘘口有一段距离(大于25cm)(图6-6-6)。将瘘口近段肠管的断端关闭。肠液虽不再从近段肠管流经肠瘘口部,但有可能从端侧吻合口远段肠管逆行至瘘口部。这种方式的优点是肠瘘有自愈的可能。

肠瘘旷置

图6-6-6 肠瘘旷置

手术意外的处理

如瘘口过大或因周围瘢痕过多难以关闭,可改用带蒂的全层肠壁补片修补瘘口,做补片与瘘口的全层间断缝合,并做浆肌层缝合包埋、加固。

术后处理

1.肠瘘手术的范围广、创伤重,术后胃肠功能恢复缓慢,术后应放置鼻胃管,必要时还可在肠吻合口的近端做肠造口插管减压。

2.手术结束时大量生理盐水冲洗腹腔,放置腹腔内引流都是预防腹腔感染的必要措施。

3.营养支持是保证肠瘘愈合的关键措施。

4.维持内环境稳定,防止水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

5.充分引流,防止再发肠瘘。

临床经验

1.全面探查腹腔,确保吻合口通畅及血运良好。

2.有多次手术病史者,须妥善分离粘连防止副损伤导致新发肠瘘;行肠管切除时应尽可能保护可以保留的肠管,防止术后发生短肠综合征。

(李乐平)

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