增:阑尾切除手术(阑尾炎)

南京医科大学第一附属医院:阑尾炎是外科最常见的急腹症,Fitz于1886年即提出阑尾切除术是合理的治疗手段。普外科医生的成长之路几乎都是从阑尾切除术开始的,不要轻易认为阑尾手术是“小手术”而大意。由于存在异位可能及切口较小,有时阑尾切除手术有相当难度。临床上有一句话“最好开的是阑尾,最难开的也是阑尾”。只有在思想上重视,手术操作中严格按照正规手术操作规程,耐心、细致、不急不躁地去做好每一个步骤,才能预防不良后果的发生。本章以标准切除、逆行切除和阑尾全切除为代表,分别介绍了不同的切除方法。

应用解剖

阑尾是附着于盲肠后内侧的一条管形器官,一般长6~8cm,直径0.6~0.8cm。阑尾腔的远端为盲端,近端与盲肠腔内侧相通,二者交界处有一半月形的粘膜皱襞,称Cerlach瓣,该粘膜瓣如缺失或闭合不全,粪便即可进入阑尾腔内。成人的阑尾腔直径一般仅0.2~0.4cm,其基底部可能更细小,但在婴幼儿则基底部常较宽大,因此阑尾多略呈漏斗形。

阑尾有完整的浆膜层,且有多余部分形成阑尾系膜,该系膜与末端回肠之系膜相连,在末段回肠的后面与之合而为一。阑尾系膜常呈三角形,其间含有分布至阑尾之血管、淋巴管和神经等组织。

阑尾的位置主要取决于盲肠的位置。盲肠一般位于右髂窝内,故阑尾的基底部通常在麦氏点上,即髂前上棘与脐部连线中外1/3处,但实际上阑尾基底的位置也可能略有高低或稍偏左右(图7-1)。

阑尾位置

图7-1阑尾位置

阑尾动脉是回结肠动脉的一支,沿回肠末端的后面向阑尾行走,并在途中分出几条终末血管(图7-2)。当阑尾发生扭转时,阑尾动脉易发生血运障碍而致阑尾坏死。

阑尾动脉解剖

图7-2阑尾动脉解剖

阑尾静脉则引流至回盲部静脉后再注入肠系膜上静脉。化脓性阑尾炎并发静脉炎时,其带菌之栓子可经门静脉上行入肝,引起门静脉炎和肝脓肿。

手术指征

明确诊断的急(慢)性阑尾炎,异位阑尾,早期阑尾类癌。

术前准备

1.如病情较重,一般情况较差,特别是儿童或老年患者,应适当输液、抗感染,以提高手术耐受性。

2.术前应用抗生素,可有效防止术后的切口感染。

麻醉

连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

体位

仰卧位(可略偏向左侧)。

手术步骤

一般切除法

一般取麦氏切口(图7-3)。诊断不十分明确者可取下腹部正中切口。因阑尾位置常有变异,可依据压痛点作为适合显露阑尾的切口。

麦氏切口

图7-3麦氏切口

切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,钝性分离和牵开腹内斜肌、腹横肌(图7-4)。

腹壁各层切开

图7-4腹壁各层切开

小心提起和切开腹膜,切开时应注意避免腹腔内渗出液污染切口。将腹膜提起,固定于皮肤上,以保护切口(图7-5)。取腹腔渗液做细菌培养和药敏试验。

腹膜切开

图7-5腹膜切开

寻找阑尾是手术的关键之一,可先找升结肠,顺结肠带至回盲部,三条结肠带汇总处即是阑尾根部所在。循回肠至回盲部亦可找到阑尾(图7-6)。

寻找阑尾根部

图7-6寻找阑尾根部

找到阑尾后,可适当游离牵拉回盲部,以便手术操作。小心游离阑尾系膜,上钳切断、结扎(图7-7)。若系膜较厚,最好缝扎系膜近端,以防血管回缩。

阑尾系膜处理

图7-7阑尾系膜处理

在阑尾根部血管钳轻轻压榨后,以7号线结扎。若根部炎症严重,可直接结扎(图7-8)。

阑尾根部结扎

图7-8阑尾根部结扎

提起阑尾,在距其根部0.5cm左右的盲肠壁上做一荷包缝合,暂不结扎,缝合时应避免损伤系膜血管,以免产生血肿(图7-9)。

荷包缝合

图7-9荷包缝合

在距阑尾根部0.3cm处切除阑尾,残端粘膜依次用石炭酸、乙醇、生理盐水处理后,送入荷包内,同时提拉荷包缝线结扎。若残端包埋不满意可再加数针间断缝合(图7-10)。

阑尾残端荷包包埋

图7-10阑尾残端荷包包埋

查无出血、清点纱布器械无误后,以4号线连续缝合关闭腹膜(图7-11),间断缝合肌层、腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。

关闭腹膜

图7-11关闭腹膜

若为坏疽穿孔性阑尾炎,或为肥胖、老年人且切口污染严重,术后切口感染可能性较大的情况下,可考虑做切口延期缝合,即只缝合腹膜及肌层,然后缝合皮下及皮肤,不打结,将肌层以上的切口敞开,内填充碘仿或凡士林油纱条。依据切口渗出液的多少,酌情每日更换敷料1~3次,术后3天左右拔除切口内的纱条,拉拢关闭切口,5天后拆线。

逆行切除法

对于阑尾系膜短,且与盲肠壁粘连明显,或盲肠后位阑尾,按一般切除法切除阑尾有困难时,可用本法。先游离阑尾根部,钳夹后结扎切断(图7-12)。

先结扎阑尾根部

图7-12先结扎阑尾根部

将阑尾残端提起,分次游离结扎阑尾系膜,直至完全切除阑尾。荷包包埋残端同一般切除法(图7-13)。

切断阑尾,荷包缝合

图7-13切断阑尾,荷包缝合

阑尾全切除法

阑尾根部坏疽或穿孔时,可考虑使用本法。在距阑尾根部0.2cm处小心切开盲肠壁浆肌层,并在浆肌层和粘膜间稍做分离,并将阑尾提起,在阑尾和盲肠粘膜交界处上钳,完全切除阑尾,结扎残端,做盲肠浆肌层荷包缝合,关闭残端。若阑尾根部炎症严重且操作困难时,亦可用类似肠穿孔修补术方法处理阑尾根部(图7-14)。

盲肠浆肌层和粘膜间分离

图7-14盲肠浆肌层和粘膜间分离

手术意外的处理

1.损伤①损伤腹壁下动脉时,应迅速用纱布压迫出血处,准备好吸引器,松开纱布垫,吸尽切口内积血,看清出血点,予以钳夹止血;②肠管损伤时应及时修补,若术中未被发现和未及时处理,则术后可能出现腹膜炎、肠瘘和肠梗阻的临床表现;③髂血管的损伤多为撕裂,很少横断,应立即进行修补。

2.误切①术中发现误切输卵管,且有生育需要者,应将输卵管对端吻合;如属不需要生育者,则将断端结扎;同时应将阑尾切除,如术后发现,须再次手术,切除阑尾;②充血肿胀的肠脂垂常被误为阑尾,容易误切,对有怀疑者,应术中解剖切除标本,看是否有肠管结构。

3.找不到阑尾手术视野暴露不好、右下腹有广泛炎症粘连、阑尾萎缩变小、盲肠后位阑尾、盲肠过度游离或位置异常等均有可能导致术中找不到阑尾。根据具体情况,术中可考虑采取以下处理措施:①如属肥胖、切口过小致暴露不良,应适当延长切口;②如麻醉不佳、腹肌松弛不良,应改善麻醉,给予适当药物或少许局部麻醉后再进行暴露;③反复多次发作之阑尾或有过穿孔史的患者,细心分离粘连后多能暴露阑尾;④位于腹膜外之盲肠后位阑尾,可剪开盲肠外侧腹膜,将盲肠翻起即可找到阑尾;⑤在找不到阑尾时应想到一些少见的阑尾畸形,如盲肠系膜下阑尾、马蹄形阑尾和阑尾缺如等。

术后处理

1.单纯性阑尾炎无特殊处理。

2.若炎症较重或有穿孔坏疽,应禁食,半卧位,给予抗生素、输液,维持水、电解质及酸碱平衡。

临床经验

阑尾炎临床常见,但不要认为是“小手术”而大意,只有在思想上重视,手术中严格按照正规手术规程操作,耐心、细致、不急不躁地去做好每一个步骤,才能预防不良后果的发生。

(张峰杜竞辉)

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