手术指征
1.瘘管与主胰管相交通。
2.内镜治疗失败。
3.主胰管离断。
4.胰瘘出现并发症如腹腔脓肿、活动性出血、胰管梗阻引起反复发作的胰腺炎等。
术前准备
1.合理引流避免胰液积聚。
2.维持水电解质平衡。
3.防治局部感染。
4.肠内或肠外营养支持。
5.皮肤准备。
6.主胰管的情况是决定胰瘘能否自愈的决定因素。行瘘管造影,以判断胰瘘的类型。
麻醉
全身麻醉。
体位
仰卧位。
手术步骤
1.胰腺瘘管空肠吻合术(Fistulojejunostomy术)
上腹正中切口进腹,分离粘连,分离瘘管。术前经瘘口注射亚甲蓝染色,在窦道或引流管或瘘管内插入一适当直径的导管,作为剥离瘘管的引导。经瘘口的切口可直接环瘘口切开进腹,以插入导管为引导,锐性剥离出全长的瘘管(图13-16-1)。
图13-16-1 瘘管在引流管导引下分离至基底部
我们建议尽量分离瘘管直至贴近胰腺(瘘管根部),以保证瘘管吻合后不会再出现扭曲、压迫、塌陷等情况导致引流不畅。在根部切断瘘管。采用4-0丝线间断缝合几针悬吊,以利于吻合(图13-16-2)。
图13-16-2 瘘管横断并间断缝合几针牵引
远端瘘管可以切除,也可不切除而单纯结扎,但皮肤窦道口勿予缝合。
距离Treitz韧带15cm离断空肠后,远端空肠残端闭合器关闭,经结肠前提起与瘘管临近,距离残端5cm对系膜缘切开和瘘管口直径相当,采用4-0可吸收线间断全层缝合,将瘘管—空肠端侧吻合(图13-16-3)。吻合亦可采用薇乔线或PDS-Ⅱ连续缝合。近端空肠和远端空肠距离瘘管空肠吻合口50cm处侧侧吻合。
图13-16-3 采用间断缝合,将瘘管和空肠端侧吻合
亦有文献报道为了避免对胰腺过度分离,保留距离胰腺5~7cm的瘘管吻合(图13-16-4)。如瘘管保留较长可能受压、扭曲,或瘘管较细,可以考虑放置硅胶支撑管,支撑管可采用可吸收线缝合固定或不做固定,支撑管可放置入肠腔待其自然脱落;亦可从肠壁穿出并引出体外,2周后拔除。
图13-16-4 保留瘘管5~6cm,瘘管空肠端侧吻合
放置引流后关腹。
以往亦有不使用Roux-en-Y吻合,而采用空肠襻直接和瘘管吻合,距离吻合口10~15cm空肠做侧侧吻合的方法,但已被淘汰。
2.胰腺瘘管空肠捆绑式吻合术
术中游离瘘管至腹腔内2cm,瘘管内植入硅胶管;离断空肠,外翻空肠远断端3cm,用石炭酸破坏其粘膜,瘘管与粘膜断端缝合,空肠翻上套住瘘管,用粗丝线环绕空肠捆绑一周,硅胶管由空肠造瘘经腹壁引出体外。由于瘘管空肠吻合术后吻合口瘘发生率低,目前多无必要捆绑式吻合。
3.胰腺瘘管胃吻合术
如瘘管位于结肠上区靠近胃体,可以和胃吻合,虽然存在胃液导致逆行感染的顾虑,但实际应用中发生率不高。此术式的优点在于腹腔无需做过多分离,操作相对简单。因此,亦有报道在腹腔镜下完成瘘管胃吻合术。
瘘管分离同“瘘管空肠吻合术”。
根据瘘管所在部位和胃体相对关系,保留一段瘘管或在根部切断瘘管。
选择和胃体贴近位置,用1号丝线将瘘管壁与胃壁浆肌层缝合3~5针,暂不结扎。取出瘘管内的导管,在胃前壁瘘管前端相应处做一全层切开小口,将瘘管口置入胃腔,用细线将瘘管与胃壁切口一周做缝合固定[图13-16-5(1)、(2)]。
图13-16-5 (1)在胃前壁将瘘管壁与胃壁浆肌层缝合
图13-16-5 (2)在胃前壁瘘管处做一小口,将瘘管口置入胃腔
结扎缝线。胃浆肌层加强缝合,结扎后将瘘管埋入胃壁隧道内,局部可以大网膜覆盖(图13-16-6)。
图13-16-6 胃浆肌层加强缝合,结扎后将瘘管埋入胃壁隧道内
手术意外的处理
由于胰瘘形成的病因,往往存在腹腔广泛的粘连。为完成瘘管和空肠的分离,避免瘘管和空肠的损伤,瘘管应当有引流管作为引导。分离时采用钝性结合锐性分离。肠管破损大多可以修补,少数需要行肠切除。
术后处理
1.按一般胃肠道术后处理。
2.注意引流液的性质和量,必要时查引流液的淀粉酶值,警惕吻合口瘘。一般无吻合口瘘,可在1周左右拔除引流管。
临床经验
1.需要手术治疗的胰瘘,其正规保守治疗时间及手术时机须根据胰瘘发生的病因、胰瘘的类型、与主胰管的交通模式、胰瘘相关并发症以及患者的一般情况等因素综合考虑,其中主胰管的情况是决定胰瘘能否自愈的关键因素。根据瘘管造影见到的胰管交通模式,胰瘘可以分为以下几种情况:
(1)和副胰管相交通当主胰管不存在梗阻情况时,因此类胰瘘都能最终自行闭合,宜采取保守治疗,即使需要等待数月时间。
(2)和主胰管相交通,主胰管显示“正常”除了和瘘管连接处的破损外,其余胰管显示正常,此类病人大多可以保守治疗自愈。如保守治疗失败,采用内镜支架“架桥”胰瘘处,愈合率很高,是此类病人的首选确定性治疗。当内镜治疗失败后再选择手术治疗。
(3)和主胰管相交通,主胰管近端存在梗阻经保守治疗而自愈的可能性很低。首选内镜治疗,将支架通过主胰管狭窄梗阻处,以及通过主胰管缺损(瘘管根部)处,内镜治疗的成功率据报道高达75%~100%,大多可在几周之内闭合。闭合后10~14天再移除支架。即使支架不能通过胰管缺损处,Oddi括约肌处放置支架亦能使胰管减压,促进胰瘘愈合。
(4)和主胰管相交通,主胰管离断此类情况不宜保守治疗,且内镜“架桥”难以成功。须等待周围炎症消退、病人的一般状态改善后采取手术治疗,通常手术前需要保守治疗几周到几个月时间。
2.为实现胰瘘空肠吻合,患者必须首先经过
长期、有效的经皮引流。文献报道时间多为6个月,以改善患者营养状况、使炎症消退并形成坚韧的瘘管窦道。
3.如瘘管位于结肠上区靠近胃体,可以和胃吻合,虽然存在胃液导致逆行感染的顾虑,但实际应用中发生率不高。大多数情况下采用瘘管空肠Roux-en-Y吻合术。
4.多数文献要求尽量分离瘘管直至贴近胰腺(瘘管根部),以保证瘘管吻合后不会再出现扭曲、压迫、塌陷等情况导致引流不畅。也有报道为了避免对胰腺过度分离,应保留距离胰腺5~7cm的瘘管;甚至还有日本学者报道只分离瘘管至皮下后和肠道吻合,从而避免腹腔内分离。
5.多数推荐瘘管空肠端侧吻合,亦有保留一段瘘管后侧壁切开而侧侧吻合,或者鱼嘴样斜行切开吻合者。除单纯吻合外,国内亦有学者报道“捆绑式”瘘管空肠吻合。
6.支架管放置,有选择放置支架管引出或不引出体外的不同。
7.吻合选择间断、连续缝合均可,缝合材料建议采用可吸收缝线(薇乔或PDS-Ⅱ等),吻合口一层吻合,不做加强。
(苗毅 杜竞辉 吴峻立 蒋奎荣 高文涛)