结肠襻式造口术

手术指征

1.作为左侧结肠切除吻合术的辅助性手术。

2.不能切除的结肠、直肠或盆腔肿瘤形成的梗阻。

3.先天性巨结肠根治性手术前的准备。

4.直肠会阴部畸形或左半结肠、肛门直肠穿透性损伤的辅助性手术。

5.穿孔性乙状结肠憩室炎。

术前准备 麻醉 体位

同本章第六节“盲肠导管引流式造口术”。

手术步骤

以横结肠造口为例。

取右上腹横切口,其平面相当于剑突至脐孔间的中点或稍偏下方,也可取上腹部正中切口(图8-7-1)。

取右上腹横切口,其平面相当于剑突至脐孔间的中点或稍偏下方,也可取上腹部正中切口

图8-7-1 

进腹探查后,由切口拉出一段较松动的横结肠,沿肠壁分离部分大网膜和胃结肠韧带。在横结肠系膜近肠壁处的无血管区戳一孔(图8-7-2)。

在横结肠系膜近肠壁处的无血管区戳孔

图8-7-2 在横结肠系膜近肠壁处的无血管区戳孔

在切口两侧中点、距切缘约2cm处各做一0.5cm切口。将直径0.5cm的硬塑料管由一侧切口插入,自皮下穿出,经结肠系膜孔再由对侧切口引出。两端分别打结以固定于切口的两侧(图8-7-3)。也可用套有橡皮管的玻璃棒做肠襻支架。

硬塑料管作为支撑管

图8-7-3 硬塑料管作为支撑管

切口两端的腹膜缝合数针,以能插入一指为度(过紧将压迫肠段产生梗阻)(图8-7-4),并将肠襻上的脂肪垂或系膜与腹膜切口边缘缝合数针。

腹膜缝合

图8-7-4 腹膜缝合

纵形切开结肠带约5cm,使之与皮肤切口等长(图8-7-5)。

纵形切开结肠带

图8-7-5 纵形切开结肠带

用细丝线做肠壁全层与皮肤的间断缝合。缝合皮肤使肠襻两侧无残留空隙(图8-7-6)。

肠壁全层与皮肤的间断缝合

图8-7-6 肠壁全层与皮肤的间断缝合

若病情危急必须尽快终止手术时,可在肠襻拉出支撑后,于其前壁做内径约2cm的双重荷包缝线。切开肠壁并将内径2cm的直角形玻璃管(Paul管)的一臂插入结肠近端,分别收紧内外荷包缝线打结。玻璃管另一端接乳胶管连接身旁储粪器内(图8-7-7)。

直角形玻璃管(Paul管)插入结肠近端吸引引流

图8-7-7 直角形玻璃管(Paul管)插入结肠近端吸引引流

术后48~72小时,切除一块肠壁,以形成近侧和远侧结肠分开的襻式造口(图8-7-8)。

切除一块肠壁,形成襻式造口

图8-7-8 切除一块肠壁,形成襻式造口

手术意外的处理

结肠襻式造口术本身不会发生手术意外,如果有意外那也不是结肠襻式造口本身所引起,而是被迫选做结肠襻式造口术的原因。因此意外的处理完全要根据其原因来决定。

术后处理

1.术后7~10天拔除支撑肠襻的硬塑料管或玻璃棒。过早拔除会使造口回缩入腹腔。

2.注意造口周围皮肤的清洁,可以涂复方氧化锌软膏,以免产生湿疹、糜烂。

3.常规应用抗生素防治伤口感染。

4.大便稀薄、次数多者可口服复方苯乙哌啶或易蒙停等药物。

临床经验

选做结肠襻式造口术通常有两种情况,一种是选择性的,也就是术前可以经过充分准备,结肠内是空虚的;另一种是急诊手术,事先没有准备,结肠内是充盈、饱满的。两种不同情况在手术操作上是有区别的。选择性手术按照上述操作步骤进行完全没有问题。但急诊手术可能就会有问题,因为结肠内充满粪便,术中如切开结肠,极难防止粪水流入腹腔引起感染。术后48~72小时再打开造口,患者还需继续忍受梗阻带来的腹胀不适,万一近端结肠穿孔则后果严重。这种二期切开的做法已经过时了,现在主张一期切开,为防污染腹腔,可先将扩张的乙状结肠或横结肠提至腹腔外,切开一小切口将结肠内容物尽量排空,就利用这个开口处结肠做襻式造口。这样就不会引起污染,患者术后梗阻也得以完全解除。

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