手术指征
重度环痔、嵌顿痔、直肠脱垂。
术前准备
1.常规做心、肺、肝、肾功能和凝血机制检查,如有异常尽可能予以纠正或改善。老年病人尤应注意有无高血压和糖尿病,并予相应的处理。
2.术前2天起进流质饮食,并施行常规肠道准备。
3.术前输液、给予抗生素以及留置导尿管。
麻醉
连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
体位
膀胱截石位。
手术步骤
充分扩肛,插入透明肛门镜并将其以缝线固定在肛周皮肤上(图8-48-1)。用碘伏纱球消毒直肠肛管粘膜。
图8-48-1 插入透明肛门镜并缝合固定在肛周皮肤上
在齿状线上3cm处分别从3点和9点用2-0Vicryl可吸收缝线做两道沿肛管粘膜前、后两个半圈的粘膜下荷包缝合,缝线暂不打结(图8-48-2)。
图8-48-2 在齿状线上3cm处分别做肛管粘膜前、后两个半圈的粘膜下荷包缝合
插入PPH吻合器,分别收紧、打结前后荷包缝线,两根缝线分别由引线自吻合器侧孔牵出、缝线尾端打结并用止血钳钳夹,牵引荷包缝线同时顺时针旋紧吻合器,至保险刻度后打开保险开关,瞬间击发,维持30秒,再反向旋转松去吻合器两个半圈并退出,检查切除粘膜的完整性(图8-48-3、图8-48-4)。
图8-48-3 PPH吻合器置入,收紧荷包
图8-48-4 旋紧吻合器击发
肛镜下反复检查吻合口有无渗血,如有渗血须予加强缝合止血。肛管内放置凡士林纱布卷条压迫止血。
手术意外的处理
一般无特殊手术意外发生,手术是安全的。
术后处理
1.严密观察肛管引流物状况。
2.术后进流质7天,给肠道收敛剂以减少或停止排便。
临床经验
1.手术并发症并不罕见,近期并发症如钉合不完全致便血、肛门疼痛、尿潴留、下腹不适,复发、吻合口狭窄等均有报告。总的手术效果与内痔高位结扎切除术相仿。但术后疼痛轻,康复快,肛门没有伤口等优点仍较突出。
2.在齿状线上3cm处粘膜下做两道荷包缝扎,可分前后两个半荷包缝制,分别自3点至9点的前荷包和9点至3点的后荷包,缝线以粘膜下为度,不宜过深或过浅。同一荷包的缝制应尽量在同一水平上,掌握缝线针距,针距过宽致使在闭合吻合器时部分粘膜滑脱,造成组织残留;针距过密导致荷包收紧不全。但总体说,针距以偏密为宜,粘膜下潜行宜长。一道从3点进针回至3点,另一道从9点进针回到9点,两道线基本保持在同一平面,等到两根线同时收紧,力量可以对称,并保证粘膜切除有均匀的宽度。
3.缝合进针是关键,必须保持缝针在粘膜下潜行,切勿进入肌层。缝合进针太深易引起吻合口漏,这是一个严重的并发症,应该尽量避免。
(郁宝铭)