股浅静脉瓣膜修复术

手术指征

主要为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,其条件为:①造影示轻度倒流;②瓣叶病变估计较轻;③体形不高或人粗壮;④非重体力或站立工作者;⑤无增高腹压的慢性疾病。

术前准备

1.有踝部溃疡者,术前2天开始应用抗生素。

2.进行静脉彩超或下肢深静脉造影评定病情程度。

麻醉

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。必要时可做全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

于患肢大腿根部、股动脉搏动的内侧做纵切口,长约10cm。切开皮肤、筋膜后显露股浅动脉,将其游离和牵开,解剖股浅静脉近侧段,并找出其最高一对瓣膜(图14-14-1)。

图14-14-1 显露股浅动脉,解剖股浅静脉

在瓣膜远侧2~3cm处用手指阻断血流(图14-14-2),并从阻断处将血液挤入瓣膜近侧。放开手指,嘱患者屏气,或在其腹壁加压。

瓣膜远侧以手指阻断血流

图14-14-2 瓣膜远侧以手指阻断血流

若此瓣膜功能良好,血液即受阻于此瓣膜,不能流入其远侧(图14-14-3)。

若此瓣膜功能良好,血液即受阻于此瓣膜,不能流入其远侧

图14-14-3 

若此瓣膜功能不全,血液即向远侧倒流(图14-14-4)。

若此瓣膜功能不全,血液即向远侧倒流

图14-14-4 

在此瓣膜的两个瓣叶间,纵行切开管壁5~6cm。切缘向两侧牵开,显露两个瓣叶,可见每个瓣叶的游离缘松弛、下垂和伸长等病变(图14-14-5)。

在此瓣膜的两个瓣叶间,纵行切开管壁5~6cm。切缘向两侧牵开,显露两个瓣叶,可见每个瓣叶的游离缘松弛、下垂和伸长等病变

图14-14-5 

在一个瓣叶上缘(游离缘)一端的外上方1mm处,用8-0无损伤缝线,由管壁外向腔内进针(图14-14-6)。

一个瓣叶上缘由管壁外向腔内进针

图14-14-6 一个瓣叶上缘由管壁外向腔内进针

再于游离缘距其止点1mm处缝一针(图14-14-7)。

再于游离缘距其止点1mm处缝一针

图14-14-7 

最后在进针处附近向管壁外出针,在管壁外将线抽紧打结(图14-14-8)。在此瓣叶游离缘的另一端做同样缝合。如果此游离缘仍有松弛、下垂,可于其两止点以同样方法做追加缝合,直至恢复到正常的半挺直状态。另一个瓣叶也做同样修复。

进针处附近向管壁外出针,在管壁外打结

图14-14-8 进针处附近向管壁外出针,在管壁外打结

切开管壁的方法还有:

(1)在一个瓣叶杯形外影的中央向上做纵行切开(图14-14-9)。

在一个瓣叶杯形外影的中央向上做纵行切开

图14-14-9 

(2)在一个瓣叶外影上方做横切开(图14-14-10)。

在一个瓣叶外影上方做横切开

图14-14-10 

(3)在一个瓣叶上方做“丄”形切开(图14-14-11)。

在一个瓣叶上方做“丄”形切开

图14-14-11 

用7-0无损伤缝线间断缝合关闭管壁(图14-14-12)。

用7-0无损伤缝线间断缝合关闭管壁

图14-14-12 

再测试修复后瓣膜的功能。手术效果满意后,依次缝合创口各层,必要时放置引流(图14-14-13)。

再测试修复后瓣膜的功能。手术效果满意后,依次缝合创口各层,必要时放置引流

图14-14-13 

手术意外的处理

1.吻合口出血股浅静脉重建后可能存在吻合口出血。如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合静脉外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.手术效果不佳瓣膜修复后如果瓣膜仍旧关闭不全,可以等待静脉痉挛缓解后,再次切开静脉壁加固瓣膜的修复,或者采用瓣膜包窄术,具体方法见后所述。

术后处理

1.平卧并抬高患肢15°左右。鼓励早期活动。

2.低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,每日1次,共5~7天。低分子肝素1支皮下注射,每日1~2次,共5~7天。

3.长期口服华法令,根据INR调整剂量,如果服用华法令风险较大或者随访不方便可以长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

4.应用抗生素1~2天。

5.术后10~14天拆线。

临床经验

1.术前可以用彩超明确股浅静脉第一对瓣膜在体表的相对位置,做好标记,手术时直接根据标记做切口,以便直接显露该瓣膜。

2.在进行静脉显露游离时,时常会发生静脉痉挛,如果发现静脉痉挛,可以对痉挛静脉局部用利多卡因溶液浸泡数分钟,等待痉挛缓解再进行静脉的操作。

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