下肢体动脉和静脉血管超声波检查

超声检查上肢血管主要包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉和尺动脉及其所伴行的静脉,下肢血管主要包括髂总动脉、髂外动脉、股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和足背动脉及其所伴行的静脉。由于糖尿病所致下肢动脉和静脉疾病发病率明显高于上肢,且上、下肢血管病变具有类似的声像图表现。为此,本节主要介绍下肢血管病变的超声波检查。

下肢动脉超声波检查

糖尿病所致下肢动脉病变主要有动脉粥样硬化伴或不伴斑块、动脉狭窄或闭塞性疾病和动脉管腔扩张性疾病。超声检查可以确定动脉病变的部位、范围和严重程度,可作为糖尿病下肢动脉疾病的首选检查方法。

检查仪器、方法和内容

检查下肢血管应采用高分辨率彩色多普勒超声仪,选用线阵探头,频率一般为5~10MHz(检查髂动脉时,可采用凸阵探头,频率一般为2. 5~5. 0MHz)。

检查下肢动脉时,通常沿血管长轴纵向扫查血管,必要时辅以血管横断扫查。受检者先取仰卧位,暴露下肢,大腿外展、外旋,从腹股沟区开始向下依次扫查股总动脉、股浅和股深动脉、胫前和胫后动脉及足背动脉,向上扫查髂外动脉和髂总动脉,然后取俯卧位或侧卧位扫查腘动脉。

下肢动脉血管超声检查内容参见颈动脉超声检查。

下肢动脉正常声像图

二维超声(2D):正常下肢动脉管径左右对称,由近端至远端逐渐减小。二维超声可清晰显示下肢动脉壁的内膜、中层和外膜,内膜面光滑,连续性良好,但由近端至远端动脉管壁三层结构的清晰度逐渐减低。血管长轴显示管腔前、后壁为两条近似平行的高回声,有搏动性,且管腔不易被压瘪(下图A,B,C)。正常人下肢动脉内径见下表。

正常下肢动脉二位超声:右下肢股总动脉(R-CFA)、股浅动脉(SFA)、股深动脉(DFA),(图中B、C、D分别为其IMT,均<1. 0mm) 正常下肢动脉二位超声:右下肢胫后动脉(PTA)和其伴行的2条胫后静脉(PTV) 正常下肢动脉二位超声:右下肢胫前动脉(ATA)

正常下肢动脉2D,A:右下肢股总动脉(R-CFA)、股浅动脉(SFA)、股深动脉(DFA),(图中B、C、D分别为其IMT,均<1. 0mm);B:右下肢胫后动脉(PTA)和其伴行的2条胫后静脉(PTV);C:右下肢胫前动脉(ATA)

正常人下肢动脉内径测值(X±SD)

正常人下肢动脉内径测值(X±SD)

彩色多普勒血流显像(CDFI):正常人下肢动脉管腔彩色血流为层流,无充盈缺损或变细,彩色血流为红—蓝—红(或蓝—红—蓝)即对应于收缩期血流—舒张期血流—收缩期血流(下图A,B,C,D)。

正常下肢动脉CDFI显示层流血流信号:股总动脉(CFA) 正常下肢动脉CDFI显示层流血流信号:腘动、静脉(POA、POV) 正常下肢动脉CDFI显示层流血流信号:胫后动、静脉(PTA、PTV) 正常下肢动脉CDFI显示层流血流信号:胫前动脉(ATA)

正常下肢动脉CDFI显示层流血流信号,A:股总动脉(CFA);B:腘动、静脉(POA、POV);C:胫后动、静脉(PTA、PTV);D:胫前动脉(ATA)

脉冲多普勒(PW):正常下肢动脉脉冲多普勒呈“三相高阻”血流频谱,第1波为陡直收缩期尖峰,第2波为舒张早期反向血流,第3波为舒张中晚期正向波,频谱频带较窄、频窗较大(下图A,B,C,D)。正常胫前动脉、胫后动脉和足背动脉可显示为双相波,即无第2波反向血流。下肢动脉收缩期最大血流速度由近端至远端一般是逐步递减的。正常人下肢动脉血流参数见下表。

正常人下肢动脉PW显示“三相高阻”血流频谱:股浅动脉PW 正常人下肢动脉PW显示“三相高阻”血流频谱:腘动脉PW 正常人下肢动脉PW显示“三相高阻”血流频谱:胫后动脉PW 正常人下肢动脉PW显示“三相高阻”血流频谱:胫前动脉PW

正常人下肢动脉PW显示“三相高阻”血流频谱,A:股浅动脉PW;B:腘动脉PW;C:胫后动脉PW;D:胫前动脉PW

正常人下肢动脉血流参数测值(X±SD cm/s)

正常人下肢动脉血流参数测值(X±SD cm/s)

下肢动脉疾病声像图

下肢动脉粥样硬化和(或)狭窄、闭塞性疾病:糖尿病患者由于糖化蛋白质增多,细胞、纤维、脂类和组织碎片的异常沉积,导致血管内皮细胞损伤,平滑肌增生形成局限性粥样斑块,粥样斑块常有钙化、出血、溃疡并继发血栓形成,最终导致管腔狭窄甚至闭塞。

1)二维超声(2D):下肢动脉粥样硬化时,二维超声可显示动脉内中膜(IMT)均匀或不均匀增厚,如伴斑块,则斑块一般常见于动脉分叉处,可散在或广泛弥漫存在,斑块可大小不等,回声不一。根据回声类型,斑块可表现为强回声、等回声或低回声、混合回声(下图A,B,C,D),其分别对应于硬斑、软斑和混合斑,斑块较大时可引起动脉管腔狭窄。

动脉管腔狭窄程度的判断,可采用形态学方法测量管腔直径狭窄百分比、面积狭窄百分比。

下肢动脉粥样硬化斑块2D二位超声:股动脉(CFA)等回声斑块(测量游标) 下肢动脉粥样硬化斑块2D二位超声:腘动脉(POA)前壁强回声斑块(箭头) 下肢动脉粥样硬化斑块2D二位超声:胫前动脉(ATA)后壁混合回声斑块(箭头) 下肢动脉粥样硬化斑块2D二位超声:胫后动脉(PTA)前、后壁弥漫性条状强回声小斑块(箭头)

下肢动脉粥样硬化斑块2D,A:股动脉(CFA)等回声斑块(测量游标);B:腘动脉(POA)前壁强回声斑块(箭头);C:胫前动脉(ATA)后壁混合回声斑块(箭头);D:胫后动脉(PTA)前、后壁弥漫性条状强回声小斑块(箭头)

2)彩色多普勒血流显像(CDFI):动脉轻度狭窄时,彩色多普勒血流显像可无明显异常。中度或以上动脉狭窄时,可显示狭窄血管腔内血流信号充盈缺损、血流束变细,狭窄明显时可见“五彩镶嵌”血流信号。闭塞血管腔内无彩色血流信号,血管再通时可见断续不规则点状、细条状偏心血流信号(下图A,B,C,D)。

下肢动脉粥样硬化CDFI:股浅动脉(SFA)等回声斑块(短粗箭头)致狭窄处血流束变细,狭窄出口处呈“五彩镶嵌”血流信号(长细箭头) 下肢动脉粥样硬化CDFI:髂外动脉(EIA)内侧壁低回声斑块(箭头)致血流信号(蓝色)偏心 下肢动脉粥样硬化CDFI:腘动脉(POA)上段闭塞致血管腔内无明显血流信号显示(箭头) 下肢动脉粥样硬化CDFI:股浅动脉(SFA)中段血管闭塞后部分再通,血管内显示不规则、断续血流信号(箭头),其后方右股浅静脉(R-SFV)血流信号显示良好

上图,下肢动脉粥样硬化CDFI:

  1. A:股浅动脉(SFA)等回声斑块(短粗箭头)致狭窄处血流束变细,狭窄出口处呈“五彩镶嵌”血流信号(长细箭头);
  2. B:髂外动脉(EIA)内侧壁低回声斑块(箭头)致血流信号(蓝色)偏心;
  3. C:腘动脉(POA)上段闭塞致血管腔内无明显血流信号显示(箭头);
  4. D:股浅动脉(SFA)中段血管闭塞后部分再通,血管内显示不规则、断续血流信号(箭头),其后方右股浅静脉(R-SFV)血流信号显示良好

3)脉冲多普勒(PW):动脉轻度狭窄时,脉冲多普勒频谱和血流动力学参数可无明显异常。中度或以上动脉狭窄时,可于血管狭窄开口稍远端探及高速湍流血流频谱,在狭窄管腔的远端可探及“单相”低速血流频谱,频谱频窗减小,频带增宽,动脉血流加速度AC不同程度减小,加速时间AT不同程度延长。动脉闭塞时,病变动脉内不能探及明显血流频谱,远心端动脉可探及收缩期低速单相频谱或“静脉样”频谱(下图A,B,C)。

下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PW:股动脉狭窄开口处显示“单相”高速(Vs为228cm/s)湍流血流频谱,频窗小,频带宽 下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PW:股动脉狭窄远端显示“单相低速”血流频谱,频窗小,频带宽,AC减小,AT延长 下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PW:胫前动脉近段闭塞,其远端显示“静脉样”血流频谱

上图,下肢动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PW:

  1. A:股动脉狭窄开口处显示“单相”高速(Vs为228cm/s)湍流血流频谱,频窗小,频带宽;
  2. B:股动脉狭窄远端显示“单相低速”血流频谱,频窗小,频带宽,AC减小,AT延长;
  3. C:胫前动脉近段闭塞,其远端显示“静脉样”血流频谱。

采用脉冲多普勒诊断下肢动脉狭窄时,其狭窄分级参考标准如下:

  1. 内径减小0%~19%:三相波形,频带轻度增宽,频窗轻度减小,与相邻近心端比较,动脉收缩期最大血流速度增加低于30%,狭窄的近心端和远心端频谱形态正常。
  2. 内径减小20%~49%:三相或二相波形,反向血流减小,频带增宽,频窗减小,与相邻近心端正常部位比较,动脉收缩期最大血流速度增加30%~100%,狭窄的近心端和远心端频谱形态正常。
  3. 内径减小50%~74%:单相波形,反向血流消失,频带明显增宽,频窗消失,与相邻近心端部位比较,动脉收缩期最大血流速度增加超过100%~300%,狭窄远心端频谱为收缩期低速单相频谱。
  4. 内径减小75%~99%:单相波形,反向血流消失,频带明显增宽,频窗消失,与相邻近心端部位比较,动脉收缩期最大血流速度增加超过300%,狭窄远心端频谱为收缩期低速单相频谱。
  5. 动脉闭塞:病变动脉内未探及明显血流频谱,远心端动脉频谱为收缩期低速单相频谱或“静脉样”频谱。

下肢动脉扩张性疾病:动脉粥样硬化引起内膜增厚,血管壁滋养动脉受压发生营养障碍,局部管壁弹力纤维层断裂、钙化、薄弱膨出形成真性动脉瘤。若动脉内膜、中层断裂或撕裂,血流冲击使中层分离,形成真、假两个血管腔,即为夹层动脉瘤。动脉瘤以股动脉和腘动脉为好发部位,占四肢动脉瘤的90%以上,其声像图表现参见彩图21-13A,B,C。

下肢静脉超声波检查

糖尿病患者由于糖尿病坏疽长期卧床和活动减少、高血糖、感染毒素和凝血因子激活,导致静脉血流速度减慢、静脉内膜损伤和血液黏稠及凝固性增高,容易形成静脉血栓。彩色多普勒超声能清楚显示静脉管壁、管腔、血流状态等,本节主要介绍下肢静脉血栓的超声检查方法和声像图表现。

检查仪器和方法

检查下肢静脉时,采用高分辨率彩色多普勒超声仪,选用线阵探头,频率一般为5~10MHz。检查静脉血管时,通常沿血管长轴纵向扫查血管,必要时辅以血管横断扫查。受检者先取仰卧位,暴露下肢,大腿外展、外旋,从腹股沟区开始依次扫查大隐静脉和股总静脉会合处、股浅静脉和股深静脉、胫前静脉和胫后静脉,然后取俯卧位或侧卧位扫查腘静脉。必要时,还应检查髂外静脉、髂总静脉和下腔静脉,观察其有无血栓。检查髂血管和下腔静脉时,可选择凸阵或扇扫探头,频率为2. 5~5MHz。

检查静脉血管时,探头应轻放,以避免静脉被压瘪,如检查静脉有无血栓时,则应加以适当压力,观察血管能否被压瘪。先用二维超声观察静脉血管的管壁、管腔、瓣膜活动等,再用彩色多普勒血流显像观察血流状态和血流方向,判断有无血流束变细、充盈缺损,最后用脉冲多普勒观察静脉频谱形态、测量血流速度等。

下肢静脉正常声像图

二维超声(2D):正常下肢静脉管壁薄,内壁光滑、连续性好,管腔清晰为无回声,膨大处的管腔内可见瓣膜活动,管径可随呼吸活动变化,探头加压后管腔可被压瘪或闭合,下肢主要深静脉内径稍宽于伴行动脉,但不超过相邻动脉内径的二倍(下图A,B)。

正常下肢静脉2D,A:股浅静脉(SFV)和静脉瓣(箭头) 正常下肢静脉2D,B:胫后静脉(PTV)和胫后动脉(PTA)

正常下肢静脉2D,A:股浅静脉(SFV)和静脉瓣(箭头);B:胫后静脉(PTV)和胫后动脉(PTA)

彩色多普勒血流显像(CDFI):下肢静脉血流方向显示与伴行动脉血流方向相反,血流为自发性(大中静脉管腔存在血流信号),单一方向性(回心血流)(下图A,B)。血流速度随呼吸活动呈周期性改变,深吸气或Valsalva试验时,静脉内血流信号可短暂消失,远心端肢体加压时,近心端血流颜色亮度增加或出现“混叠”,挤压肢体放松或Valsalva试验时,无反流或仅有少量反流。

彩正常下肢静脉CDFI显示层流血流信号:左股总静脉(L-CFV)和大隐静脉(GSV) 彩正常下肢静脉CDFI显示层流血流信号:胫后静脉(PTV)和胫后动脉(PTA)

彩正常下肢静脉CDFI显示层流血流信号,A:左股总静脉(L-CFV)和大隐静脉(GSV);B:胫后静脉(PTV)和胫后动脉(PTA)

脉冲多普勒(PW):同彩色多普勒血流显像一样,脉冲多普勒血流具有自发性、方向性、周期性(下图A)。Valsalva试验时,血流信号可短暂中断,挤压远端肢体后,近心端血流速度增加,挤压放松或Valsalva试验时,无反流或仅有短暂反流(下图B)。

正常下肢静脉PW:右股总静脉(R-CFV)随呼吸而变化的周期性血流频谱 正常下肢静脉PW:右股总静脉(R-CFV)Valsalva试验时,显示短暂返流血流频谱(箭头)

正常下肢静脉PW,A:右股总静脉(R-CFV)随呼吸而变化的周期性血流频谱;B:右股总静脉(R-CFV)Valsalva试验时,显示短暂返流血流频谱(箭头)

下肢静脉血栓声像图

下肢静脉血栓随着形成时间的长短,可分为急性血栓、亚急性血栓和慢性血栓,各期血栓常常有不同的声像图表现。

急性血栓:血栓形成时间通常在1~2周以内。

1)二维超声(2D):血栓处的静脉管腔明显增宽,静脉管腔不能被压瘪,管腔内可为无回声(几小时到数天)或低回声(下图),可见低回声血栓飘动,检查时动作应轻柔,以免血栓脱落。

 股浅静脉(SFV)急性血栓2D显示管腔明显增宽和管腔内低回声(箭头)

股浅静脉(SFV)急性血栓2D显示管腔明显增宽和管腔内低回声(箭头)

2)彩色多普勒血流显像(CDFI):彩色多普勒血流显像显示血栓处血流信号充盈缺损。静脉管腔完全阻塞时,血栓段静脉内无血流信号或仅有少许血流信号显示;静脉管腔部分阻塞时,可见血流束变细或偏心血流信号(下图A,B,C)。

下肢静脉急性血栓CDFI:股总静脉急性血栓部分阻塞(双向箭头),显示彩色血流束变细(单向箭头) 下肢静脉急性血栓CDFI:股浅静脉急性血栓部分阻塞伴彩色血流束变细(长细箭头)和完全阻塞(短粗箭头)伴无明显血流信号显示 下肢静脉急性血栓CDFI:股总静脉急性血栓完全阻塞,显示血管明显增宽伴无明显血流信号显示(箭头)

上图,下肢静脉急性血栓CDFI:

  1. A:股总静脉急性血栓部分阻塞(双向箭头),显示彩色血流束变细(单向箭头);
  2. B:股浅静脉急性血栓部分阻塞伴彩色血流束变细(长细箭头)和完全阻塞(短粗箭头)伴无明显血流信号显示;
  3. C:股总静脉急性血栓完全阻塞,显示血管明显增宽伴无明显血流信号显示(箭头)

3)脉冲多普勒(PW):静脉管腔完全阻塞时,挤压远端肢体后,血栓近端静脉血流信号增强现象消失或减弱,血栓远端静脉频谱为连续性,失去周期性,Valsalva试验时,血流频谱周期性变化减弱或消失。

亚急性血栓:指数周以后的血栓。

血栓处的静脉管腔仍然增宽或恢复正常大小,静脉管腔不能被压瘪,管腔内可见低回声或中等回声,血栓较固定不易脱落,如有血栓再通,静脉腔内血流信号可逐渐增多。不同部位血栓的再通能力不一样,髂外静脉-股总静脉血栓再通的可能性很小,股浅静脉血栓再通的可能性约50%,腘静脉血栓再通的可能性约95%。

慢性血栓:指急性血栓发生后数月到数年的血栓。

2D可见血栓处的静脉管腔比正常缩小或不清晰,管腔内见不均质中等回声或强回声,边界不规则(下图A,B),可呈纤维条索状或伴钙化斑块;静脉管壁不规则,内壁毛糙,部分或弥漫性增厚;静脉瓣膜增厚、扭曲、活动僵硬或固定。

下肢股静脉慢性血栓二位超声:股总静脉(CFV)混合回声血栓(箭头) 下肢股静脉慢性血栓二位超声:股浅静脉不均质中等回声血栓(箭头)

下肢股静脉慢性血栓二位超声,A:股总静脉(CFV)混合回声血栓(箭头);B:股浅静脉不均质中等回声血栓(箭头)

慢性血栓会发生栓塞后血流再通,根据静脉血栓再通程度不同,彩色多普勒超声显示管腔内静脉血流信号充盈程度不一。部分再通者,静脉管腔内可见细条状不规则血流信号(下图A,B),完全再通者,静脉腔内基本充满血流信号,部分可见侧枝血管。若静脉瓣功能受损,Valsalva试验或挤压远端肢体时,静脉内可见反流血流信号。

   股静脉慢性血栓部分再通:彩色多普勒超声显示股静脉内变细、不规则的血流信号(箭头)  股静脉慢性血栓部分再通:SFV彩色多普勒超声显示股静脉内变细、不规则的血流信号(箭头)

股静脉慢性血栓部分再通:彩色多普勒超声显示股静脉内变细、不规则的血流信号(箭头)

总之,彩色多普勒超声对下肢静脉血栓的诊断具有较大的临床实用价值,其各项超声参数对下肢深静脉血栓诊断价值的评价见下表。

各项超声参数对下肢深静脉血栓诊断价值的评价

各项超声参数对下肢深静脉血栓诊断价值的评价

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