手术指征

1.顽固性十二指肠溃疡。

2.慢性胃溃疡。

3.消化性溃疡合并大量、持续或再次出血。

4.消化性溃疡合并急性穿孔。

5.消化性溃疡合并瘢痕性幽门梗阻。

6.溃疡高度怀疑恶变者。

术前准备

1.伴幽门梗阻者,于术前3~5天开始每晚用温生理盐水洗胃,并纠正水电解质紊乱。

2.伴大出血者,先抗休克,尽量将血压升至90/70mmHg以上再手术。

3.伴严重贫血的病人,术前应输血。

4.合并低蛋白血症者,应注意补充白蛋白或血浆。

5.腹膜炎患者,术前应使用抗生素。

6.术前30分钟放置胃管。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.切口取上腹正中切口,如手术野显露不佳可向下绕脐延长切口。逐层切开腹壁各层。视手术野显露程度决定是否切断肝圆韧带,如需要,可于近肝处离断、结扎。用切口保护膜或间断缝合皮肤与腹膜行切口保护。

2.探查以胃十二指肠为中心,由远而近探查全腹腔,最后探查胃十二指肠,了解溃疡部位、范围,胃周淋巴结是否肿大、有无肝外胆系结石、有无食管裂孔疝及其他疾患。对病灶怀疑恶变者,应在胃大部切除后送快速病理检查,恶性者应施行胃癌根治术。

3.游离胃大弯及胃十二指肠后壁于中段开始,自胃网膜血管弓内游离胃结肠韧带,逐一钳夹、切断、结扎大弯血管弓的胃壁分支。向右至胃大弯拟切除线近侧1.5~2.0cm处,向左至幽门下方(图5-1-1)。进而游离十二指肠下缘至胰腺表面。将胃翻向上前方,于胰腺表面分离十二指肠后壁(图5-1-2),离断胃网膜右血管(图5-1-3)。

大弯血管弓内分离胃结肠韧带

图5-1-1 大弯血管弓内分离胃结肠韧带

分离幽门下及十二指肠内侧

图5-1-2 分离幽门下及十二指肠内侧

结扎胃网膜右血管

图5-1-3 结扎胃网膜右血管

4.游离胃小弯及十二指肠上缘于胃小弯拟切除线标记处近端1.5~2.0cm开始,紧贴胃小弯向远侧分离,逐一钳夹、切断、结扎小弯血管弓的胃壁分支至十二指肠上缘,进而裸化十二指肠上缘至胃十二指肠动脉水平(图5-1-4)。用小弯钳逐步分离十二指肠后壁,结扎、切断十二指肠后壁与胰头之间的小血管,注意避免损伤胰腺,游离十二指肠至预切断处1.5cm远侧。

分离胃小弯

图5-1-4 分离胃小弯

5.离断十二指肠于幽门环远侧用切割闭合器离断十二指肠。也可先置两把Kocher钳,中间离断(图5-1-5),近侧断端予“8”字缝闭,远侧断端予全层水平“U”形交锁缝合或单纯间断全层缝合,后浆肌层包埋。注意十二指肠残端的离断平面距胰十二指肠动脉至少0.5cm以上,否则残端处理较为困难。

离断十二指肠

图5-1-5 离断十二指肠

6.游离胃后壁将胃翻向左前上方,分离胃后粘连,显露胃左血管降支,近小弯侧切断、结扎,再向上分离小弯侧一部分,以利吻合(图5-1-6)。

游离胃后壁

图5-1-6 游离胃后壁

7.消化道重建远端胃大部切除术后BillrothⅡ式重建方式较多,按吻合口与结肠关系分为结肠前吻合和结肠后吻合;按残胃吻合口径分为全口吻合、半口吻合;按吻合器械分为手工吻合、器械吻合;此外,空肠输入襻、输出襻与残胃小弯、大弯可按不同的对应关系吻合。以下介绍几种常用重建方式。

(1)Eiselsberg法(结肠前,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧):

1)用肠钳或大胃压榨钳钳夹于预定胃体切断处稍远侧。

2)距Treitz韧带8~12cm处经结肠前上提空肠,近端对胃小弯、远端对胃大弯,于胃拟切除线处行胃空肠肌层缝合固定并留线牵引,再于牵引线之间行胃空肠后壁浆肌层间断或连续缝合(图5-1-7)。

胃空肠后壁浆肌层缝合

图5-1-7 胃空肠后壁浆肌层缝合

3)距胃空肠浆肌层缝合处0.5~1cm,切开胃壁浆肌层,以丝线间断缝扎粘膜下血管止血(图5-1-8)。将胃残端下翻,同法切开胃前壁浆肌层,间断缝扎粘膜下血管,也可用电刀切开胃壁浆肌层并同时电凝止血。肠钳钳夹阻断空肠,在距胃空肠浆肌层缝合线0.5cm处切开空肠。于已切开胃壁浆肌层处、粘膜下缝扎止血处远侧切开胃粘膜,去除胃残缘。

粘膜下缝扎止血

图5-1-8 粘膜下缝扎止血

4)用2-0或3-0可吸收线自胃小弯侧开始,先由胃腔内向外出针,再自肠壁外向肠腔内进针,在腔内打结。接着从胃小弯向大弯行全层交锁连续缝合后壁(图5-1-9)。

吻合口后壁缝合

图5-1-9 吻合口后壁缝合

5)分别将两端缝针自吻合口大、小弯侧的肠腔和胃腔内向外穿出,转向吻合口前壁,行全层连续水平褥式(Connell)缝合,至吻合口中央打结,再用细丝线或3-0可吸收线间断缝合浆肌层(图5-1-10)。

吻合口前壁浆肌层缝合

图5-1-10 吻合口前壁浆肌层缝合

6)检查吻合口是否通畅。将横结肠拉至右侧减少输入空肠襻的负重。

(2)Hofmeister法

1)为结肠后胃空肠吻合。探查、分离、切除等步骤同Eiselsberg法。吻合前先提起横结肠,拉紧横结肠系膜,在结肠中动脉左侧无血管区纵行切开横结肠系膜6cm,系膜孔后半部、前半部分别距吻合口3~5cm与胃后壁、前壁行间断浆肌层缝合。

2)提起近端空肠,距Treitz韧带8~10cm处行近端空肠对小弯,远端空肠对大弯吻合。吻合过程同Eiselsberg法。

3)其他术式可根据局部情况和熟悉程度选用,基本操作相同。

(3)吻合器重建方法十二指肠及远端胃游离、十二指肠残端闭合完成后,距Treitz韧带8~10cm处空肠对系膜缘置荷包钳、荷包线,切除多余肠壁,松开荷包钳,置入25号圆形吻合器抵针座,收紧荷包线打结。再于胃拟切除线远侧胃前壁切开2.5cm胃壁,冲洗胃腔干净后置入25号圆形吻合器身,距拟切除线3~4cm处胃后壁出穿刺针,与抵针座对接,完成吻合并检查吻合切割组织环是否完整。以GIA(直线型切割闭合器)于胃拟切除线离断胃壁,如残端出血可予缝扎止血。

8.重建后操作将胃管导入输入襻。冲洗腹腔干净,理顺肠管,置Winslow孔引流,吻合牢靠、患者一般情况良好、无吻合口或残端愈合不良因素者,可不置引流。逐层关腹。

手术意外的处理

1.分离胃窦及十二指肠下缘、处理胃网膜右血管时,应注意防止结肠中血管损伤,一旦发生可用血管缝合线修补,如损伤严重无法修补可直接结扎,因副右静脉和边缘血管弓的存在,一般不致导致回流障碍。

2.分离脾下极处的脾胃韧带时,注意防止撕裂脾脏,小裂口可用止血胶、止血纱布覆盖,也可直接、持续烧灼止血。裂口较大时,可于近脾门方向行“U”形缝合止血,针眼渗血可按小裂口方法处理。该手术一般不致导致严重的撕裂伤。

3.用吻合器行胃空肠吻合时,应注意检查吻合口有无出血,出血处用1号丝线“8”字缝扎止血。

术后处理

1.术后常规监测生命体征及腹部情况。观察胃管引流液性质及引流量。

2.术后3日每日监测血常规、肝肾功能。根据监测结果调整液体成分及输液量。

3.在肠功能恢复前行胃肠外营养并液体治疗。

4.术后预防性抗生素使用一般不超过48小时。鼓励病人早期活动。

临床经验

1.胃切除范围以2/3~3/4为宜。切除太少,术后胃酸下降不足容易导致溃疡复发;切除过多,可能影响术后进食和营养状态。

2.吻合口一般以3cm(约两横指)为宜。太小,容易导致狭窄;太大,食物通过太快,容易发生倾倒综合征。

3.吻合口与横结肠的关系可按术者习惯施行,结肠前或结肠后均可,只要操作正确,并无显著差别。

4.输入襻长度原则上越短越好,因为愈向近端空肠粘膜的抗酸能力愈强,吻合口溃疡发生率愈低。结肠前吻合输入襻长度以15~20cm为宜,结肠后吻合以6~8cm为宜。

5.近、远端空肠与胃大、小弯的关系,可按各术者操作习惯而定,但应遵循近端空肠位置要高于远端空肠、近端与远端空肠的位置不发生扭转,以防食物发生淤积及术后内疝形成。

6.胃壁水肿严重时,以手工吻合为妥。

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