腹腔镜远端胃大部切除术

应用解剖

胃的近端为贲门,与食管相连接,远端为幽门,延续至十二指肠;其间可分为胃底、胃体、胃窦3个部分(图16-7-1、图16-7-2)。

胃的解剖(C:上部;M:中部;A:下部)

图16-7-1 胃的解剖(C:上部;M:中部;A:下部)

胃的切除比例的位置

图16-7-2 胃的切除比例的位置

胃的血供丰富,有胃左右动(静)脉、胃网膜左右动(静)脉、胃短动(静)脉等[图16-7-3(1)~(3)]。

胃的动脉血供

图16-7-3 (1)胃的动脉血供

胃的动脉血供

图16-7-3 (2)胃的动脉血供

胃的静脉回流

图16-7-3 (3)胃的静脉回流

胃的淋巴回流分为4组[图16-7-4(1)~(3)]:①胃大弯右侧2/3区域的淋巴沿胃网膜右动脉汇入胃结肠韧带内的胃下淋巴结及幽门下淋巴结,再沿胃十二指肠血管汇入肝和腹腔淋巴结;②胃大弯左侧1/3区域的淋巴沿胃网膜左动脉汇入胃结肠韧带和脾胃韧带内的胰脾淋巴结,再沿脾动脉汇入腹腔淋巴结;③胃小弯上2/3区域的淋巴沿胃左动脉汇入胃上淋巴结和贲门部淋巴结,再汇入腹腔淋巴结和食管旁淋巴结;④胃小弯下1/3区域的淋巴沿胃右动脉汇入幽门上淋巴结,再沿肝动脉汇入腹腔淋巴结。

胃周淋巴结

图16-7-4 (1)胃周淋巴结

胃周淋巴结分组一

图16-7-4 (2)胃周淋巴结分组一

胃周淋巴结分组二

图16-7-4 (3)胃周淋巴结分组二

手术指征

1.十二指肠溃疡,主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好或多次溃疡复发的病人。

2.胃溃疡内科治疗无效或并发出血、穿孔者。

3.胃溃疡疑有恶变。

4.胃肿瘤,主要是早期远端胃癌。

术前准备

1.改善全身情况及纠正营养不良。

2.维持水电解质平衡。

3.幽门梗阻的病人应在术前2~3天禁食、胃肠减压、输液、每日温生理盐水洗胃2~3次。

4.溃疡大出血的病人术前抗休克,输血、补足血容量。

5.择期手术的病人术前晚上灌肠,术前禁食8小时,手术当日插胃管,术前预防性使用抗生素。

麻醉

全身麻醉。

体位

取仰卧分腿位(图16-7-5)。

病人体位及手术组站位示意图

图16-7-5 病人体位及手术组站位示意图

手术步骤

脐下缘做一切口插入10mm的穿刺鞘后置入腹腔镜,在左侧肋骨下缘与腋前线交点置入12mm穿刺鞘,脐平线与左锁骨中线交点置入5mm穿刺鞘。右侧锁骨中线与脐平线交点5mm穿刺鞘和右侧肋骨下缘与腋前线交点分别置入穿刺鞘作为另两个辅助操作孔(图16-7-6)。

腹部穿刺鞘放置位置示意图

图16-7-6 腹部穿刺鞘放置位置示意图

以超声刀在胃大弯侧向两侧打开胃结肠韧带,向右侧至十二指肠球部,并在根部以锁扣夹(Hem-o-Lock)夹闭并切断胃网膜右动静脉,向左侧分离大网膜至脾胃韧带,于根部切断胃网膜左动静脉,裸化胃大弯直至预切平面(图16-7-7~图16-7-9)。

胃大弯血管弓外超声刀分离胃结肠韧带

图16-7-7 胃大弯血管弓外超声刀分离胃结肠韧带

胃网膜右动脉在根部离断

图16-7-8 胃网膜右动脉在根部离断

胃网膜左血管根部离断

图16-7-9 胃网膜左血管根部离断

打开小网膜囊无血管区,向下离断胃右动静脉、裸化十二指肠上缘;向上结扎处理胃左动静脉、游离胃小弯上部(图16-7-10、图16-7-11)。

处理胃右血管

图16-7-10 处理胃右血管

夹闭胃左血管

图16-7-11 夹闭胃左血管

如在腔镜下离断,则以45mm或60mm(蓝钉仓)直线切割闭合器(Endo-GIA)切断十二指肠起始部,在胃的预切平面以Endo-GIA离断(图16-7-12、图16-7-13)。

Endo-GIA切割闭合十二指肠起始部

图16-7-12 Endo-GIA切割闭合十二指肠起始部

在预切处切割闭合胃

图16-7-13 在预切处切割闭合胃

远端胃切除术消化道重建方法有——

(1)毕Ⅰ式吻合手术完成后,关气腹,上腹正中取长4~6cm切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3cm处十二指肠近端关闭,远端置入吻合器抵钉座后荷包缝合固定。将胃远端提出腹壁外,在预切线远端前壁开口并置入吻合器完成胃后壁十二指肠吻合,再于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断浆肌层缝合加强,置入胃管。

(2)毕Ⅱ式吻合手术完成后,在残胃后壁大弯侧及空肠(距屈氏韧带15~20cm)对系膜缘分别戳孔,置入45mm Endo-GIA(蓝钉仓)完成结肠前胃空肠吻合,间断缝合关闭残留口[图16-7-14(1)~(3)]。

以Endo-GIA行胃肠吻合

图16-7-14 (1)以Endo-GIA行胃肠吻合

缝合关闭残留口

图16-7-14 (2)缝合关闭残留口

关闭残留口完成

图16-7-14 (3)关闭残留口完成

(3)Roux-en-Y胃空肠吻合游离距屈氏韧带15~20cm处空肠系膜,Endo-GIA切割闭合空肠,远端空肠对系膜缘与残胃后壁行侧侧吻合,可吸收线关闭残留口。距胃肠吻合口45~50cm处以Endo-GIA行空肠输入襻、输出襻的侧侧吻合,关闭空肠的残留口。

将标本置入标本袋后自腹部小切口取出,冲洗腹腔,放置引流管后关腹。

手术意外的处理

1.出血术中游离胃时损伤大血管可造成大出血,如胃左动脉、冠状静脉、胃网膜右动(静)脉、胃短血管等,术中解剖仔细、动作轻柔、超声刀的熟练使用、大动脉近端Hem-o-Lock处理,这些措施可避免血管的损伤和出血。一旦发生出血,如为小动脉破裂口,可直接进行修补;如破裂口较大或完全离断,应行吻合;脾动脉如受损,可考虑行脾切除;胃十二指肠动脉损伤,修补困难时可直接将其结扎。

2.周围器官的损伤处理胃短血管牵拉力量过大可造成脾包膜撕裂出血,肥胖病人处理胃结肠韧带、分离大网膜时应格外注意,防止损伤。脾包膜撕裂予压迫、电凝或缝扎止血等措施多可止住。

术后处理

1.麻醉清醒后病人应取半卧位。

2.禁食、持续胃肠减压2~3天,必要时记24小时出入量。

3.维持水电解质平衡、营养支持,必要时输血或血浆。

4.应用抗生素、制酸剂。

5.术后3~4天开始流质饮食,5~6天半流质,逐步过渡到正常饮食。

6.其他同腹部外科一般术后处理。

临床经验

1.术者应具备丰富的开放手术经验和精湛的腹腔镜技术,熟悉腹腔镜下胃手术的解剖结构,才能做到层次准确,同时术中应操作轻柔,避免动作粗暴。

2.手术组默契配合非常重要,术中良好的暴露和清晰的视野,保证解剖层次正确,可减少不必要的出血。

3.遇到出血要冷静,超声刀是很好的止血工具,3~5mm以下的动脉都可止血成功,少量的渗血可按压止血。动脉出血时应在吸引的同时以分离钳夹住出血点后夹闭,切忌乱夹和大块缝扎。缝合止血多有一定的难度。

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