单纯乳房切除术

手术指征

1.乳腺癌病人全身情况较差,不宜行根治术。

2.晚期乳腺癌伴有局部溃破,该手术可减轻病人痛苦。

3.近年有人主张用于治疗早期乳腺癌。

4.乳房肉瘤。

5.乳房巨大或多发性良性肿瘤。

6.乳房结核。

7.慢性囊性乳腺病、细胞增生活跃、病变广泛者。

术前准备

手术野皮肤准备的范围包括同侧腋窝、锁骨上区和胸前壁。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

仰卧位,患侧肩胛下垫高,上肢外展90°,固定于托板上。

手术步骤

乳腺癌患者行此手术时,应切除所有乳腺组织,包括乳腺的腋尾部,以及腋尾部包含的淋巴结和其上内方胸肌组淋巴结(图2-5-1)。

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图2-5-1 

以乳头为中心,做横梭形切口(图2-5-2)。

以乳头为中心,做横梭形切口

图2-5-2 

拟定切口时,可先将乳房尽量上提,沿乳晕下方画一水平线(图2-5-3)。

拟定切口时,可先将乳房尽量上提,沿乳晕下方画一水平线

图2-5-3 

尽量将乳房下牵,同样沿乳晕上方画一水平线,根据病变部位,该两线可上下变动,待乳房恢复原位后,即可得出横梭形切口线。切口线离肿块边缘不应小于3cm(图2-5-4)。

切口线离肿块边缘不应小于3cm

图2-5-4 

先分离上下瓣,切开皮肤、皮下组织后,用巾钳或组织钳将上皮瓣牵开。以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离(图2-5-5),内抵胸骨旁,外至腋前线,上方到第2肋骨。

以手术刀或电刀在皮肤及皮下脂肪之间做潜行分离

图2-5-5 

皮瓣分离至上端后,以组织剪或电刀切开乳腺上缘浅筋膜,显露并切开胸肌筋膜(图2-5-6)。

皮瓣分离至上端后,以组织剪或电刀切开乳腺上缘浅筋膜,显露并切开胸肌筋膜

图2-5-6 

采用钝性或电刀分离,自上而下将乳腺从胸肌上分离(图2-5-7)。

采用钝性或电刀分离,自上而下将乳腺从胸肌上分离

图2-5-7 

同样以手术刀或电刀分离下皮瓣(图2-5-8)。

同样以手术刀或电刀分离下皮瓣

图2-5-8 

乳腺内侧缘自胸骨边缘及肋软骨部分离,自内向外将乳腺从胸壁分离(图2-5-9)。

乳腺内侧缘自胸骨边缘及肋软骨部分离,自内向外将乳腺从胸壁分离

图2-5-9 

继续向外侧分离,显露胸大肌外缘及前锯肌,结扎动脉(图2-5-10)。

继续向外侧分离,显露胸大肌外缘及前锯肌,结扎动脉

图2-5-10 

分离乳腺侧方,抵背阔肌前缘,至此乳腺完全游离,仅其腋尾部与胸壁相连(图2-5-11)。

分离乳腺侧方,抵背阔肌前缘,至此乳腺完全游离,仅其腋尾部与胸壁相连

图2-5-11 

牵开上皮瓣,以组织剪分离腋尾部前面。分离平面靠近乳腺组织,以免剪破皮肤(图2-5-12)。

牵开上皮瓣,以组织剪分离腋尾部前面。分离平面靠近乳腺组织,以免剪破皮肤

图2-5-12 

将腋尾部从前面与胸大肌分离,后面与背阔肌分离,于高位切断腋尾部组织(图2-5-13)。

将腋尾部从前面与胸大肌分离,后面与背阔肌分离,于高位切断腋尾部组织

图2-5-13 

以无菌塑料袋包裹乳腺组织,以免肿瘤细胞污染创口(图2-5-14)。

以无菌塑料袋包裹乳腺组织,以免肿瘤细胞污染创口

图2-5-14 

检查标本,可含3~4枚淋巴结(图2-5-15)。然后缝合创口,局部置引流管。

检查标本,可含3~4枚淋巴结

图2-5-15 

手术意外的处理

有时腋淋巴结转移融合成团,与腋静脉粘连,操作不当可致腋静脉损伤出血。此时不可仓促止血,可先以纱布压迫出血处,以无损伤血管钳(桑氏钳)控制出血,然后仔细分离粘连,用组织剪慢慢分离,若静脉壁有部分损伤,以6-0血管缝线做连续缝合即可。

术后处理

1.术后用绷带加压包扎。

2.放置引流管者,可持续负压吸引,术后24~48小时后拔除引流管。

3.术前有瘘孔及合并感染者,继续给予抗生素。如为乳腺结核,应给予抗结核治疗。

4.如为乳腺癌患者,可依病理和全身情况决定是否行化疗和(或)放疗。

临床经验

切口设计为略斜横形,恰好可用乳罩盖住的部位。切口缝合不可太紧,也不宜太松。皮瓣分离在皮肤与浅筋膜浅层之间,将皮瓣向上拉紧,乳腺组织向下压时,之间可见白色纤维组织,电刀在纤维组织上分离,进展快而出血少。分离后皮瓣上带有薄薄一层脂肪,笔者在这一层面分离,术后未发生过局部复发。

将乳腺与胸肌分离时,内侧部分往往有一些血管穿支,可用血管钳式超声刀操作,快而出血少。然后用电刀分离,直至胸大肌边缘、胸肌间脂肪淋巴组织及胸小肌边缘,切开喙锁筋膜。以超声刀沿背阔肌前缘逐渐向上分离,将腋静脉以下、背阔肌之前的脂肪淋巴组织切除,由外向内,先显露胸背血管、神经,再向内侧分离可暴露胸长神经,需保留的组织均暴露后,以超声刀将腋窝脂肪淋巴组织切除,这样操作更快,出血更少。

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