手术指征

基本指征为无并发症的十二指肠溃疡。也有人将这一技术应用于合并穿孔、出血和梗阻的十二指肠溃疡,但除本术式以外,需对并发症做出相应的处理。

术前准备 麻醉

同本章第一节“远端胃大部切除胃空肠BillrothⅡ式吻合术”。

体位

同本章第四节“迷走神经干切断和选择性迷走神经切除术”。

手术步骤

1.上腹正中切口,依术野显露要求切除或劈开剑突。如用外固定式的自动拉钩牵开切口,则可理想显露全胃、膈下贲门、腹段食管等诸结构。

2.图5-5-1中虚线表示高选择性迷走神经切断术的手术平面,手术完成后,胃远侧部7~8cm胃窦保留迷走神经支配。或将“鸦爪”的左侧分支切断,胃窦的神经支配缩小到5~6cm。

高选择性迷走神经分离线

图5-5-1 高选择性迷走神经分离线

3.横向切开被覆于食管下段的腹膜,按迷走神经干切断术的方法游离出前、后干,并用血管套索予以牵引。

4.在肝支与Latarjet神经所组成夹角间的小网膜无血管区剪开一裂孔,术者示指经裂孔伸入小网膜后,用示指和拇指捏住小网膜并轻轻向右上方向牵引,助手将胃牵向左下方,从“鸦爪”上方开始贴近胃小弯分离小网膜前叶,凡遇血管、神经等进入胃壁的条索状结构(内含Latarjet神经发出的胃分支和小血管),均予以钳夹、切断和结扎(图5-5-2)。沿虚线方向继续向上分离达His角,分离过程不时牵动迷走神经前干,仔细辨认Latarjet神经,避免误伤。经上述分离后,迷走神经前干的胃壁分支即处理完毕。同法处理小网膜后叶。

游离迷走神经前后干并离断胃壁分支

图5-5-2 游离迷走神经前后干并离断胃壁分支

5.仔细检查食管下段,切断支配胃的一切分支,包括副干和膈上胃支等(图5-5-3)。

离断高位食管支

图5-5-3 离断高位食管支

6.缝合胃小弯前后壁浆膜,使其重新腹膜化,但近贲门部浆膜不宜缝合,以防梗阻(图5-5-4)。

小弯侧分离创面的腹膜化

图5-5-4 小弯侧分离创面的腹膜化

7.当十二指肠球部溃疡合并活动性出血时,除高选择性迷走神经切断外,应切开十二指肠前壁,缝扎溃疡底部出血点(如溃疡能通过较短的十二指肠切口加以显露,此切口可按十二指肠纵轴方向关闭;如该十二指肠切口不能满足可靠地处理出血点的需要,可切开幽门十二指肠处理出血点,再做幽门成形加高选择性迷走神经干切断)。十二指肠球部溃疡并出口梗阻,可行幽门扩张加高选择性迷走神经切断术。十二指肠球部溃疡并穿孔可行穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术。

手术意外的处理

同本章第四节“迷走神经干切断和选择性迷走神经切除术”。

术后处理

同本章第四节“迷走神经干切断和选择性迷走神经切除术”,留置胃管做胃肠减压,术后3天可进食流质。

临床经验

充分解剖腹段食管、胃底贲门、胃小弯,紧贴胃壁离断除鸦爪神经以外的所有进入胃壁的分支。离断小弯分支时,前支、后支应分开结扎,可使术野清洁、防止切断不完全。

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