全腮腺切除术

适应证和禁忌证

【适应证】

1.腮腺深叶肿瘤;

2.腮腺恶性肿瘤;

3.反复发作的慢性腮腺炎,经保守治疗无效者。

【禁忌证】

1.原发腮腺肿瘤不能被彻底切除;

2.肿瘤已晚期,全身情况差或有急慢性疾病,不能耐受手术者;

3.全身已有多处转移,而又不能彻底治疗者。

常见的腮腺肿瘤有多形性腺瘤、黏液表皮样癌、腺癌等。腮腺多形性腺瘤行剜除术常易复发,复发后多易恶变,而且反复发作则恶变程度更高。因此,手术时应将肿瘤与腮腺同时切除。位于腮腺深叶的肿瘤及恶性肿瘤应将腮腺全部切除。腮腺肿瘤切除术中应尽可能解剖与保留面神经,特别是颧支与下颌缘支对面部的功能与表情具有重要的作用。但在恶性肿瘤已侵犯面神经功能时,为了彻底切除肿瘤,可酌情保留部分未受累的神经,或连同粘连的神经一并切除,以免术后复发。

术前准备及麻醉

【术前准备】同腮腺浅叶切除术。

【麻醉】同腮腺浅叶切除术。

手术方法

1、体位:患者取仰卧位,垫肩,头偏向对侧。

2、切口:一般做S形切口(同腮腺浅叶切除术),上端起自耳屏前颧弓根部,顺纵向皮纹切开,绕过耳垂下方至乳突尖,再转向下经颌后区,在下颌角下方1. 5~2cm处转向前行,止于接近舌骨平面处,切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。

3、翻起皮瓣:同腮腺浅叶切除术,在腮腺筋膜的浅面将皮肤及皮下组织瓣往前翻起直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。

4、显露面神经及切除腮腺浅叶:同腮腺浅叶切除术。

5、切除腮腺浅叶与肿瘤:在分离面神经的同时,逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后,连同肿瘤一并整块切除。在分离腮腺与解剖面神经的过程中,常有断裂的小血管出血。此时应用蚊式止血钳止血,但应小心勿夹伤神经。在分离腮腺浅叶后缘的深面时注意勿损伤穿行其间的下颌后静脉、颈外动脉及其分支。

6、切除腮腺深叶:在显露面神经及切除腮腺浅叶的同时,继续用弯蚊式止血钳小心地从腮腺实质中分离出面神经主干及其分支(图16-21)。手术中可用神经钩轻轻牵引神经,便于分离,但勿牵拉过重,以免损伤神经。为了保护颌后凹深面的血管,手术宜仔细,可以将腮腺深叶逐步小块小块地取出,直至腮腺组织完全切除为止(图16-22)。

显露面神经主干及其分支

图16-21 显露面神经主干及其分支

切除腮腺浅叶及深叶

图16-22 切除腮腺浅叶及深叶

腮腺肿瘤切除术中应尽可能解剖与保留面神经,特别是颧支与下颌缘支对面部的功能与表情具有重要的作用。但在恶性肿瘤或肿瘤已破坏面神经功能时,为了彻底切除肿瘤,可酌情保留部分未受累的神经,或连同粘连的神经一并切除,以免术后复发。某些恶性程度高或易发生转移的唾液腺癌,虽然临床未扪及淋巴结仍需作选择性颈淋巴清扫术。

7、创口的处理:冲洗创口、彻底止血、创面置橡皮引流条或负压引流,检查面神经各分支是否完整,如不慎切断者,应立即做端-端吻合术。将皮瓣复位后,分层缝合皮下组织及皮肤,用纱布将创口内的残余血液全部挤出,使皮瓣紧贴于创面上。用纱布加弹性绷带将皮肤压在切除腮腺的颌后凹内,加压包扎,消除无效腔,以促进创口愈合。

术中注意事项及术后处理

同腮腺浅叶切除术。

手术评价

1、解剖面神经的途径应根据肿瘤所在部位、大小、能否移动以及手术中所发现的具体情况来选定,以既便于解剖又避免损伤面部神经为原则。如果肿瘤在下颌支表面占有较大体积,先分离面神经周围支有困难时,可先分离面神经主干。如果病变在下颌支后方,从腮腺后缘去寻找面神经主干有困难时,就应先从面神经周围支开始分离。

2、面神经主干的位置恒定,解剖标志清楚,外耳道与腮腺之间的组织疏松,易于寻找主干。循主干的上下支可以完整分离神经。但是主干往往距皮肤的位置较深,可达3~4cm;在肿瘤位于颌后凹内,对颌后间隙凸凹不平,手术区甚窄,操作有一定困难,必须仔细分离,慎勿误伤或切断主干。

3、腮腺浅叶前缘较薄,面神经周围支居于腮腺与咬肌之间,位置表浅,手术区宽阔,易于解剖分离。但周围支距面神经主干及上下支的距离较远,单纯从某一支往深面分离,寻找面神经主干仍有困难。因此,应同时分离周围支直达主干。在面神经周围支中,以颧支的位置最恒定,且比较粗大,易于发现而不易损伤。颊支由上下支合成多数分支,与腮腺导管关系密切,也可以依靠腮腺导管的解剖位置寻找颊支。即使损伤颊支中1~2小支,对颜面表情肌功能也无多大影响,较分离面神经其他支更为安全。下颌缘支虽也有一定的解剖关系位置,但较其他各支的位置变异较大,较细,在腮腺实质中走行的距离较长,分离时应注意保护。

4、某些低度恶性腮腺癌的颈部淋巴结转移率并不很高。因此,我们不主张做选择性颈淋巴清除术,可在术后严密观察。如果颈部淋巴结已有转移灶或恶性程度高的肿瘤,则应做颈淋巴清除术与腮腺肿瘤的联合切除术。

5、生长在腮腺深叶的肿瘤,其后上方是外耳道下壁与颞骨乳突,前外侧为下颌支,内侧后方是颈椎,肿瘤常向下颌支内面延伸,可突向软腭及咽侧壁。在此种情况下,应在下颌颏孔前截断下颌骨,将下颌体后部及下颌支往外侧牵引以暴露手术区。切除肿瘤后用小钛板做骨间固定。如果癌肿已侵犯下颌支,则应同时将下颌支切除。如肿瘤已侵犯颌后间隙的后上壁,可用骨凿切除部分颞骨乳突或外耳道下壁。

6、切除深入颌后区并与周围组织粘连的肿瘤时,应特别注意避免损伤其深面的颈内动、静脉,以及舌咽、迷走神经。

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