舍格伦综合征的诊断方法

舍格伦综合征呈现的临床症状以及以下的检查方法都是非特异性的,必须排除其他疾患所致的类似征象后做综合分析,协助诊断。

泪腺功能检查

角膜和结膜的表面是由非角化的鳞状上皮组成,正常情况下由泪液所湿润。角膜无血管结构,依靠泪液提供营养物质和氧合作用(oxygenation)、提供白细胞、溶菌酶等预防感染,修复创伤。泪液分泌不足或缺乏则发生干燥性角膜结膜炎(keratoconjunctivitis sicca)。“眼干”一词常常并非患者主诉而是来自医师的诊断。下列方法常用于检查泪腺功能。

施墨试验(Schirmer test)

用5mm×35mm的滤纸两条,分别置于双眼睑裂内1/3和中1/3交界处闭眼夹持5分钟后检查滤纸湿润长度。低于5mm则被认为泪液分泌减少。此法方便易行,但滤纸的规格和质量不同,必然会产生很大差异。

结膜、角膜活体染色

用1%二碘曙红(rose Bengal staining)滴眼,让患者瞬目两次,可以发现由于干燥而破坏的结膜上皮,然后记录结膜鼻侧和外侧以及角膜三个区域的红色斑点数。1+为稀疏散在,2+为较密集,3+为融合的斑点。总结上述三个区域的斑点总数,>4则认为异常并存在有干燥性角膜结膜炎。

也可用2%荧光素溶液滴于结膜囊内,在裂隙灯下观察角膜浅层染色点数目和部位,按以下标准划分(表17-2):

表17-2 结膜荧光素活体染色分类

结膜荧光素活体染色分类

角膜荧光素活体染色2分以上应考虑异常,1分时为可疑

泪膜破裂时间(tear breakup time)

结膜囊内滴0. 125%荧光素溶液一滴,嘱被检者瞬目数次,然后向前平视,睁眼,不再瞬目。用裂隙灯观察测量通过钴滤光片,用宽光带来回扫视角膜,寻找角膜前泪膜破裂区域:在角膜前黄绿色荧光素泪膜上出现圆、椭圆或条形深色区域。以秒表测定停止瞬目至出现第一个泪膜破裂区的时间。据赵家良研究观察,低于10秒者正常眼为7. 9%,舍格伦综合征为86. 4%;大于10秒者正常为92. 1%,舍格伦综合征仅为13. 6%。因此可将10秒作为界限,低于10秒为舍格伦综合征诊断标准,和国际标准一致。

唾液腺功能检查

唾液量测定和唾液化学

唾液量可测定全唾液量或个别腺体,后者常取腮腺。不给任何味觉性刺激所获唾液称“静止性分泌”;但临床检测一般要给予刺激。舍格伦综合征患者常测定其全唾液量,因其简便易行。但若拟测定唾液化学,宜收集个别腺体的分泌。

舍格伦综合征唾液分泌量减少并无同意标值。可用5g白蜡咀嚼5分钟,然后测定5分钟后的全唾液量。低于1ml/min则认为涎腺功能减退。用2%枸橼酸钠刺激后收集腮腺分泌量,每分钟不得低于0. 2~0. 3ml。

有关腮腺唾液化学变化的研究报告不多。从现有的一些研究报告表明刺激性的腮腺唾液中Na+和Cl-的含量增加而K+的含量在正常值内,总蛋白的含量变化不大,SIgA显著升高。但这些改变并非特异性的,也见于细菌性腮腺炎和非特异性涎腺炎。而且由于唾液腺病损范围不同,每一患者之间也有所差异。

腮腺造影

显著表现为腮腺末梢导管扩张和排空功能迟缓。若造影剂为碘化油,有时可能较长时间滞留于腺组织内。

邹兆菊等对115例舍格伦综合征的腮腺造影表现分为四种类型:①腺体形态正常,排空功能差,占7%。②典型的末梢导管有程度不等的扩张,伴或不伴有主导管扩张表现,占53. 9%。③向心性萎缩,仅见主导管及少数分支导管显影,末梢腺组织不显示,占6. 1%。④肿瘤样改变,主导管及分支导管移位,腺泡有占位性改变,如良性肿瘤所见,占5. 2%。作者认为第二种典型表现具诊断意义,并认为腮腺造影表现是诊断舍格伦综合征的重要标准之一。

腮腺造影表现对舍格伦综合征并不具特异性。慢性化脓性腮腺炎也可呈类似表现,淋巴细胞增殖为主的结节性肿块呈现的占位性改变——如良性肿瘤造影所见而难以区分。另外临床、化验、免疫学检查等都符合舍格伦综合征表现,造影可呈现腺体正常。据Dijkstra等报告在正常人群中约10%~20%的腮腺造影也有呈末梢导管扩张的表现。很多研究报告指出,滞留于腺组织的碘化油制剂可产生肉芽肿性炎症,加重病变发展,因此主张采用碘水制剂。

核素检查

放射性同位素99m锝(99mTcO4)能被涎腺小叶内导管上皮吸收并可分泌人唾液。从摄入到分泌的全过程可以得到时限活动曲线(time-activity curve)因而能评价涎腺功能变化的情况。

99m锝涎腺扫描功能标准一般分为四级。Ⅰ级为在给药后10分钟内腺体迅速摄取并逐进增多,20~30分钟后明显积聚于口腔,表明腺体功能正常。Ⅱ级表明腺体摄取量正常或减少,向口腔排泄缓慢。Ⅲ级呈现摄取量明显减少,排空极缓。Ⅳ级则腺体无摄取功能,其表现和本底相似。定量检查方法较多,各家标准不同,尚无公认的正常值,临床应用受到一定限制。

活体组织检查

舍格伦综合征腮腺活检可有典型的腺泡萎缩、淋巴细胞浸润、导管上皮增殖呈肌上皮岛表现,但由于其创伤较大,有可能产生涎瘘或面神经分支损伤的危险,现今都不用腮腺而取唇腺。

小涎腺病变的组织病理诊断标准已在本节病理部分详述。

唇腺活检切取的部位必须是黏膜正常、未受创伤或发生过炎症反应的部位。

化验及免疫学检查

一般化验检查患者有贫血、血沉加快,有些病例白细胞分类中嗜伊红白细胞增加。蛋白电泳提示有间质性肾炎可能。约50%~60%肝肾功能异常。免疫学检查异常表现极其复杂多样。高丙种球蛋白血症是本病特点,约90%患者有此征象,应常规做血清蛋白电泳。血清免疫球蛋白IgM、IgG升高,多数为多克隆性。自家抗体检查类风湿因子的阳性率仅次于类风湿性关节炎。约80%~90%的患者可查出抗核抗体,抗涎腺导管抗体的检出率在30%左右,70%~80%的患者抗SS-A和抗SS-B抗体阳性等。细胞免疫学检查表明B淋巴细胞高度活跃。

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