早泄的分类、病因诊断及治疗

早泄(premature ejaculation,PE)是指勃起的阴茎刚接触女方,或阴茎进入阴道后不久即射精,阴茎软缩而致不能继续性交。其发生率较高,影响着25%~40%的男性,但早泄的定义临床上尚无统一的标准,国际性医学学会在2007年定义早泄为:总是或几乎总是在插入阴道1min内射精,丧失在性交过程中延迟射精的能力并伴有个人消极情绪,如压抑、烦恼、挫折感和/或回避性生活等。

分类

原发性早泄:以首次性生活时发病为特征,且这一状态可持续存在,射精过快(进入阴道前或进入后1~2min内)。

继发性早泄:以渐进性或突然发病为特征,发病前可正常射精,没有原发性早泄严重。

自然变异早泄:仅偶然或条件性的发生射精过快。性生活中的一种正常变异。不应该被视为真正的病理性症状。

早泄样射精功能障碍:指男性实际经历或主诉早泄,而射精时间却在正常范围之内(约3~6min),或甚至更长(5~25min之间)。心理和/或人际关系问题可能是潜在原因,不应被视为病理性症状。

病因

心理因素:对女方的畏惧、自卑心理,以及原有早泄,背上思想包袱;原有手淫史,担心性交失败,或夫妻感情不和,女方的责怪等都可致早泄。

生理因素:疲劳、睡眠不好、年龄增大,勉强应付女方等均可致早泄。

泌尿系炎症:尿道炎、前列腺炎、精囊炎造成生殖系充血;敏感性提高,稍遇刺激即可射精。

房事频繁:使脊髓中枢的兴奋性提高,前列腺、精囊经常处于充血状态,某些内分泌和神经系统的病变等可致早泄。

诊断

PE的诊断包括询问病史、评价问卷、体格检查以及实验室检查等。其中主要依靠询问病史;早泄的评价问卷基本能够鉴别出早泄患者和非早泄患者,是诊断早泄的重要辅助手段,主要包括早泄诊断工具(Premature Ejaculation Diagnostic Tool,PEDT)、阿拉伯早泄指数(Arabic Index of Premature Ejaculation,AIPE)及中国早泄问卷调查表等;早泄患者的体格检查包括血管、内分泌和神经系统等,以筛查与早泄相关的基础疾病,如慢性疾病、内分泌病、自主神经病、Peyronie病、尿道炎、慢性前列腺炎等;实验室检查或神经生理检查并不常规推荐采用,但应关注患者的阴道内射精潜伏期(intra-vaginal ejaculation latency time,IELT)。

治疗

心理治疗

早泄多为功能性的。偶尔几次的早泄是正常现象,不能因此而背上思想包袱,产生焦虑和恐惧心理。应向患者介绍一些性生活的常识,详细了解是在什么情况下出现早泄,告知患者不能为应付女方而勉强性生活,树立自信心,逐步掌握性生活规律,女方应配合治疗,体贴和关心男方,促进疾病早愈。

行为治疗

主要包括“动-停”(start-stop)法和挤捏法。两者都是由女方对男方生殖器进行刺激直至有射精感觉时停止刺激,待射精冲动消失后再重新给予刺激。不同的是挤捏法要求患者有射精冲动时采用手法压迫阴茎头,直至患者射精冲动完全消失。行为治疗一般约需数月训练才能使疗效巩固,其短期成功率为45%~65%,但其疗效难以长期维持。

局部麻醉药物治疗

为阴茎局部用药,主要包括利多卡因-丙胺卡因乳膏(EMLA)、利多卡因-丙胺卡因喷雾(TEMPE)以及SS霜等。EMLA可在性交前10~20min涂抹于阴茎头及其周围敏感区,性交时进行阴茎清洗或使用避孕套即可;TEMPE是一种治疗早泄的气雾剂(利多卡因7.5mg+丙胺卡因2.5mg的低共熔混合物),其可在5min内渗透至阴茎头内;SS霜是由9种草药萃取的制剂,性交前1h涂抹于阴茎头处,并在性交前清洗干净。这三者均可降低阴茎头敏感性,延迟射精潜伏期,对射精快感不会产生不良影响。局部用药被早泄患者接受很大原因是他们可以按需使用,不需要长期应用,并且很少有全身的不良反应。然而,他们仍可能会导致阴茎感觉减退、勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)和女性性快感的降低。

氯丙咪嗪

属于三环类抗抑郁药,是一种用于治疗PE的抗抑郁药。其治疗PE的机制可能是作用于5-羟色胺(5-HT)转运体和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)转运体以抑制5-HT与NE的再摄取。有研究显示,在性交前5h服用氯丙咪嗪25mg,可显著增加IELT,其不良反应主要为恶心、呕吐等。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs),SSRIs是临床使用最广泛的PE治疗药物,主要有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明和达泊西汀等,所有这些药物的药理学作用机制相似,他们通过选择性阻断5-HT再摄取而起作用。Meta分析显示,各种SSRIs 在PE治疗中的效果有较大差异,氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、西酞普兰都可以显著增加平均IELT的水平,其中帕罗西丁效果最明显。SSRIs治疗后,一般数日内即可开始出现射精延迟,1~2周后疗效会更为明显,1~2月达到最强效果,长期给药疗效可维持数年。常见的SSRIs不良反应包括恶心、困倦、认知缺损、性欲下降等。

达泊西汀是专门为治疗PE而研发的新型按需服用的短效SSRIs类药物,是目前首个、也是唯一获批治疗PE适应证的药物,已经在芬兰、瑞典等欧洲七个国家上市。其口服吸收迅速,60~80min达到药物血浆峰浓度,然后通过多种途径代谢成无活性产物,降低血浆药物浓度。三期临床试验结果表明达泊西汀30mg或60mg在性交前1~3h按需服用,可增加IELT3~4倍,并且服用达泊西汀还可以提高患者及其配偶对性生活的满意度。其不良反应主要是一过性恶心,其他不良反应如性欲下降和勃起功能下降等发生率较低。

5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂

PDE5抑制剂临床上主要用于治疗ED,其治疗PE的机制,尚不明确。但多项研究均为PDE5抑制剂治疗PE提供了支持,这些药物可通过改善勃起功能而减少患者对性功能减退的焦虑感,并使勃起的性刺激阈值下调至较低水平,而要达到射精阈值则需较高的性刺激水平。

其他药物

α-肾上腺素能阻滞剂治疗PE的目的在于降低精道交感紧张,进而延迟射精,研究显示多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪治疗PE具有一定疗效。曲马多是一种临床应用多年的中枢性镇痛药,具有阿片受体激活以及5-HT和NE再摄取抑制双重作用,也具有改善PE的作用。然而,仍需开展更多研究以全面评价其疗效。

阴茎背神经选择性切断术

手术治疗早泄临床应用很少,主要是阴茎背神经切断术。但目前尚缺乏循证医学证据证实其疗效和安全性。

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