不射精症的病因、诊断及治疗小参

不射精症(anejaculation,AE)是指阴茎能正常勃起和性交,但是达不到性高潮和获得性快感,不能射出精液,或是在其他情况下可射出精液,而在阴道内不射精。不射精症主要分为功能性和器质性两种,其中以功能性较为多见,多与性知识缺乏,没有性交磨擦动作,或磨擦的动作和幅度不够,紧张,担心手淫危害等有关。器质性原因多为神经病变、糖尿病,有些药物也可引起不射精。功能性不射精多有遗精或/和手淫能射精史。

病因

器质性原因

器质性不射精约占AE的10%,主要原因有:

  1. 大脑侧叶病变:性欲虽正常,但性交不能射精;
  2. 脊髓损伤(spinal cord injury,SCI):第十二胸椎到第一腰椎段及骶髓段损伤;
  3. 传导神经障碍:胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术都能损伤神经,引起不射精;
  4. 局部病变:膀胱颈松弛,精阜肥大,阴茎外伤、硬结、瘢痕、纤维化,严重尿道下裂;
  5. 垂体功能低下、甲亢、肢端肥大症、黏液水肿等也可引起射精功能障碍;
  6. 药物影响:长期应用某些抗高血压药,或服用过量镇静安定药物或α-肾上腺素能阻滞剂等以及长期酗酒都会诱发不射精。

功能性原因

功能性不射精症约占AE的90%,分为原发性和继发性两种,前者是指在清醒状态下从未有过射精;后者是指曾有过射精,后因各种原因导致不射精。其主要原因有:

  1. 性知识缺乏为最常见原因。对生殖器官的解剖、性交姿势无知,无阴道内摩擦或摩擦幅度不够使阴茎无足够的性刺激;
  2. 对性生活有偏见,视性生活为不洁或例行公事等;
  3. 害怕女方怀孕,长期压抑;
  4. 无良好的性生活环境,住房狭小、性生活不协调;
  5. 劳累、忧郁、性交过频;
  6. 纵欲,使射精中枢处于疲劳衰竭状态。

诊断

根据病史、临床表现诊断无困难。询问患者时要重点询问性生活方式,有无遗精、手淫射精、服用药物及有无外伤、糖尿病等情况。体格检查重点检查神经系统和睾丸发育程度。B超、尿道造影有助于排除泌尿生殖系器质性病变。

治疗

一、心理治疗

由功能性不射精所致的不射精症多由于反复不射精加强了中枢抑制,性生活时紧张、焦虑、恐惧和不安。治疗的首要方法应采用心理治疗。应详细了解病情,在此基础上应有针对性地向患者介绍性的解剖、生理、性生活方式方法,说明成功、和谐的性生活需要夫妻双方共同努力,排除不利于性生活的各种因素,树立治疗的信心。

二、行为疗法

夫妻双方性生活时应密切配合,妻子在性生活时应积极、主动,尽可能给予男方有效的性刺激,在男方快要射精时,快速把阴茎插入阴道,并继续刺激至排精。几次射精成功后,双方都会树立起信心,解除苦恼,建立良性循环。

三、药物治疗

  1. 麻黄素:性交前服用麻黄素25~50mg,能兴奋中枢神经系统并增强输精管道平滑肌收缩,促进射精。适用于精神萎靡、中枢抑制性增高患者。有冠心病、高血压、甲亢者禁用。
  2. 左旋多巴、三羟苯丙酮:尿流动力学检查提示为低张型膀胱内压,可能有高位中枢异常者可试用这两种药物,能提高射精中枢兴奋性。左旋多巴0.25g,每日4次。
  3. 骶前封闭:普鲁卡因、士的宁、加兰他敏配成溶液,注入骶前间隙,治疗时应注意防止直肠、肛管损伤,预防感染。
  4. 睾酮、hCG:伴有性功能减退者,可肌注丙酸睾酮25~50mg,每周3次,连用2周;或十一酸睾酮胶丸80mg,每日2次,连用2~4周;或hCG 2000单位,每周2~3次,连用3~4周。
  5. 维生素:高位清扫手术损伤胸腰交感神经所致不射精症,可试用维生素B1和维生素E等药物。

由于内分泌失调或服用药物导致不射精,应补充相应的激素并停止服用可能导致不射精的药物。

四、振动刺激诱发射精

振动刺激诱发射精(penile vibratory stimulation,PVS)适用于存在完整的射精反射弧(T10水平以上)的射精障碍,通过振动阴茎背神经,刺激位于脊髓胸腰段的射精反射弧,诱导射精,有报道称其有效率高达80%;但是由不同脊髓平面损伤导致的不射精患者,用PVS治疗效果并不一样,颈椎损伤患者有效率为90.9%,胸椎为67.5%,腰椎为22.2%。PVS使用非常简单、无创,而且与电刺激诱发射精(electroejaculation,EEJ)相比无需麻醉,并且对于一个振荡器取精失败的患者,可给予2个或多个振荡器同时使用,因此推荐PVS作为射精障碍患者的首选。

五、EEJ

适用于任何影响中枢神经和/或周围神经系统射精机制的射精障碍患者,由Horne在1948年首次应用于人体治疗不射精症,其原理是从肛门插入电极,电刺激精囊、前列腺,诱发射精。大量的动物及人体实验证明,由EEJ采集的精液联合辅助生殖技术可成功妊娠,平均妊娠率为25%,并且进一步实验发现,用EEJ采集的精液经过冷冻、融解后虽然存在精子活性的下降,但完全可应用于辅助生殖技术,避免了EEJ的重复进行。由此可见,EEJ联合辅助生殖技术是治疗不射精症不育患者的有效方法,并且显示出了良好的应用前景。但由于EEJ可能显著引起部分患者不适感,因此治疗前需要进行麻醉,另外相对于PVS,EEJ取精有较高的逆行射精率,有报道称采用断续电流刺激可提高顺行射精率。

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