无张力疝修补术

手术指征

1.除未成年人外,腹股沟斜疝、直疝、股疝等均可选用无张力疝修补术。

2.根据疝环缺损大小、疝环周围组织(腹横筋膜)完整性、腹股沟管壁坚实程度,可将腹股沟疝分为4个类型——

Ⅰ型:疝环缺损最大直径不超过2.5cm,疝环周围组织完整性好,腹股沟管后壁坚实,可选择疝囊高位结扎和内环修补手术,也可用平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术)。

Ⅱ型:疝环缺损最大直径超过2.5cm,疝环周围组织完整性尚好,腹股沟管后壁尚坚实,可选择疝环充填式无张力疝修补术。

Ⅲ型:疝环缺损最大直径超过2.5cm,疝环周围组织不完整,腹股沟管后壁缺损,选择疝环充填式无张力疝修补术、平片无张力疝修补术、巨大补片加强内脏囊手术。

Ⅳ型:复发疝、滑疝,选用疝环充填式无张力疝修补术、巨大补片加强内脏囊手术。

禁忌证 术前准备

同本章第二节“腹股沟斜疝修补术”。

麻醉

连续硬膜外麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

平片无张力疝修补手术(Lichtenstein手术)

使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁(图3-7-1)。

使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁

图3-7-1 

切口选择及切开同本章第二节“Bassini法”,切开提睾肌,游离精索并将斜疝的疝囊游离至近疝囊颈处(图3-7-2)。

将疝囊游离至近疝囊颈处

图3-7-2 将疝囊游离至近疝囊颈处

将疝囊返纳回腹部(图3-7-3)。完全降入阴囊的疝,应在中部横断疝囊后,游离近端疝囊至近疝囊颈处,高位结扎疝囊后返纳回腹部。远端疝囊开放留置。

疝囊返纳回腹部

图3-7-3 疝囊返纳回腹部

游离腹外斜肌腱膜,使补片能覆盖腹内斜肌并能超过Hesselbach三角上缘2~3cm。修剪后与腹股沟管内侧角的形状一致(图3-7-4)。

修剪后与腹股沟管内侧角的形状一致

图3-7-4 

向上牵引精索,以不吸收缝线把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5~2.0cm的耻骨面的腱膜组织上。补片的下缘与腹股沟韧带做连续缝合(图3-7-5)。

补片的下缘与腹股沟韧带做连续缝合

图3-7-5 补片缝合固定

在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜,依次缝合至皮肤。

疝环充填式无张力斜疝修补术

使用一个锥形网塞塞入已返纳疝囊的疝环中,并予以固定,再用一成形补片置于精索后以加强腹股沟管后壁(图3-7-6)。

锥形网塞和成形补片

图3-7-6 锥形网塞和成形补片

切口选择及切开,切开腹外斜肌腱膜,游离精索找到疝囊同本章第二节“Bassini法”。

在腹横筋膜下把疝囊游离到高位,回纳疝囊,检查疝环大小,选用合适的网塞,将网塞全部塞入至疝环内,使网塞的外瓣与疝环平齐(图3-7-7)。

网塞塞入疝环内

图3-7-7 网塞塞入疝环内

视疝的分型确定网塞和周围组织的固定方法和固定针数:Ⅰ型疝,间断缝合固定网塞4~6针;Ⅱ型疝,适当增加间断缝合固定针数或连续缝合固定;Ⅲ、Ⅳ型疝,应用连续缝合固定。于精索后固定成形补片,尤其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝,方法同“Lichtenstein手术”。

疝环充填式无张力直疝修补手术

逐层切开、疝囊游离同本章第三节“腹股沟直疝修补术”。疝囊基底部或颈部的腹横筋膜要周圈切开(图3-7-8),高位游离至腹膜外脂肪。

疝囊颈部的腹横筋膜周圈切开

图3-7-8 疝囊颈部的腹横筋膜周圈切开

回纳疝囊后,置入较大的网塞,固定(图3-7-9)。

回纳疝囊后,置入较大的网塞,固定

图3-7-9 置入网塞固定

固定成形补片,方法同“Lichtenstein手术”(图3-7-10)。于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜,逐层缝合皮下组织和皮肤。

缝合固定补片

图3-7-10 缝合固定补片

疝环充填式无张力股疝修补术

逐层切开、疝囊游离同本章第四节“股疝修补术”,经腹股沟修补或经股部修补均可。将疝囊与周围组织游离(图3-7-11)。

游离疝囊

图3-7-11 游离疝囊

回纳疝囊,如疝囊较大,则需横断疝囊后返纳。将网塞的内部花瓣全部剪去,其外层置入股管,间断缝合固定充填物,一般不用平片加强(图3-7-12)。

网塞置入股管,缝合固定

图3-7-12 网塞置入股管,缝合固定

巨大补片加强内脏囊手术

巨大补片加强内脏囊手术(即GPRVS——Giant prosthetic reinforce of the visceral sac手术,又称Stoppa手术)。适用于复杂疝和复发可能性大的疝。手术是在腹股沟处置入一大补片,其面积应超过耻骨肌口,以加强腹横筋膜,使内脏不能由腹壁缺损处突出。

手术经腹股沟前切口,高位游离疝囊(图3-7-13),经腹横筋膜到腹膜前间隙,用示指或纱布在腹膜前间隙向各个方向进行钝性游离,形成一个较宽的间隙。

游离疝囊

图3-7-13 游离疝囊

植入补片到腹膜前间隙。补片不要小于10cm×10cm。将补片横向拉开,置入腹膜前间隙,并以3~5针不吸收缝线缝合固定,缝线置于内、中和外侧,要超过耻骨肌孔的界线(图3-7-14)。缝合腹外斜肌腱膜,逐层缝合至皮肤。

补片置入固定

图3-7-14 补片置入固定

手术意外的处理

见本章第一节“疝囊高位结扎术”。

术后处理

1.同本章第一节“疝囊高位结扎术”。

2.术后第二天病人即可离床活动。

临床经验

1.见本章第一节“疝囊高位结扎术”。

2.嵌顿疝急诊手术及在腹股沟管未发育完全的儿童不提倡采用人工补片技术。

3.如腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力,应固定于周围坚韧的组织上,如腹内斜肌、腹横肌腱弓、陷窝韧带、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、腹直肌缘等。

4.术中可嘱患者咳嗽,以证实充填物到位。

5.如需要两个或两个以上充填物来修补巨大疝时,相邻的两个充填物应相互缝合后再置入疝环内。

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小程序

内容拓展

    切口疝修补术

    手术指征切口疝。术前准备1.除一般的术前常规检查外,还要了解有无影响修补的因素,如呼吸道感染、慢性咳嗽、排尿困难、便秘、肥胖等[腹外疝手术]

    脐疝修补术

    手术指征1.成人脐疝易发生绞窄,故只要病人情况许可,均应手术治疗。2.新生儿的脐疝很少需要手术,因80%患儿会在2岁之内自行闭合。如在[腹外疝手术]

    股疝修补术

    手术指征股疝均应手术修补,除非病人一般情况差,不能耐受手术。术前准备同本章第一节“疝囊高位结扎术”。如有嵌顿或绞窄[腹外疝手术]

    腹股沟直疝修补术

    手术指征腹股沟直疝。术前准备 麻醉 体位同本章第一节“疝囊高位结扎术”。手术步骤切口同本章第二节“腹股沟[腹外疝手术]

    腹股沟斜疝修补术

    手术指征腹股沟斜疝。禁忌证1.伴有其他系统疾病的严重情况,如心力衰竭、心肌梗死急性期等。2.伴有全身性急性感染,如急性肝炎等。3.[腹外疝手术]

    疝囊高位结扎术

    手术指征1.婴幼儿斜疝(一般无继发性内环增大)。2.绞窄性斜疝伴局部严重感染时,暂行疝囊高位结扎术。术前准备1.术前30分钟嘱病人排尿[腹外疝手术]

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