腹股沟斜疝的诊断及治疗

腹股沟斜疝指腹内部分肠段滑入阴囊而致阴囊肿胀的疾病。其病因:①先天性解剖异常;②腹内压升高;③胶原代谢障碍。临床表现为腹股沟出现包块,于站立、行走、咳嗽和劳动时出现,于平卧时消失。

腹股沟斜疝属中医“狐疝”的范畴,又名“阴狐疝”“狐疝风”“小肠气”。

临床诊断

辨病诊断

症状与体征:腹股沟斜疝多见于婴儿和中年男性,主要症状为腹股沟区出现包块,于站立、行走、咳嗽和劳动时出现,平卧后消失。包块呈梨状或半圆形,其上端可摸到伸入腹腔内的蒂柄。包块可进入阴囊,有下坠不适感。平卧后按压包块,可使其回纳于腹腔。检查时用手指通过阴囊皮肤伸入腹股沟外环处,发现外环扩大,让病人咳嗽可试出手指有冲击感。手指伸入腹股沟管并压迫内环,让病人咳嗽时包块不再复出,如此时将手指移开,可见疝块复现。嵌顿性斜疝常发生在强力劳动或剧烈咳嗽时,腹内压骤然增加,包块突然增大致不能还纳,常伴有局部疼痛,时间稍久,可发生肠梗阻。如嵌顿过紧,可发展成绞窄性疝。

现代仪器检查:阴囊透光试验阴性,彩色B超检查有助于诊断。

辨证诊断

肝郁气滞型

  1. 临床表现:阴囊坠胀不适,囊内如有物,时上时下,卧则入腹,立则下坠;疼痛连及小腹,痛无定处;胁胀,胸闷,食少,每因情志刺激而病情加重。苔白,脉弦。
  2. 辨证要点:阴囊坠胀,囊内肿块卧则入腹,立则下坠,伴胸闷,胁胀。苔白,脉弦。

中气下陷型

  1. 临床表现:阴囊一侧时有肿胀,按之柔软,无压痛,不红不热,自觉重坠,时有少腹阴囊牵引痛;囊内肿物卧则入腹,立则复出;用手按肿物,令病人咳嗽时有冲击感;伴全身乏力,少气懒言,面色萎黄,纳差,便溏。舌质淡,苔薄白,脉虚缓无力。
  2. 辨证要点:阴囊一侧肿胀,按之柔软,不红不热;囊内肿物卧则入腹,立则复出;伴神疲乏力,少气懒言。舌淡,脉缓无力。

寒湿凝滞型

  1. 临床表现:阴囊肿痛,囊内肿物昼出夜伏,或时大时小,遇寒加剧,畏寒喜暖,四肢不温。舌淡,苔白,脉弦紧。
  2. 辨证要点:阴囊肿痛,囊内肿物昼出夜伏,遇寒加剧,畏寒肢冷。舌淡,苔白,脉弦紧。

鉴别诊断

  1. 直疝:经直疝三角突出,包块在耻骨结节上方,不进阴囊,还纳后压迫内环,包块复现,疝囊位于腹壁下动脉外侧,精索内前方,一般不发生嵌顿与绞窄。
  2. 股疝:本病疝囊经股管入卵圆窝突出,包块在耻骨结节下外腹股沟韧带下方,还纳后压迫内环,包块复现。疝囊位于腹股沟韧带下方,极易发生嵌顿和绞窄。
  3. 睾丸鞘膜积液:本病肿块完全在阴囊内,囊性,有弹性感。因睾丸在积液中,故不能触及睾丸。肿块无蒂柄,且不能还纳于腹腔。病人咳嗽时无冲击感,透光试验阳性。
  4. 睾丸下降不全:下降不全的睾丸如在腹股沟管内,可触及边界清楚、体积较小的睾丸,挤压时有胀痛,患侧阴囊内无睾丸。B超检查可资鉴别。
  5. 睾丸肿瘤:本病肿块质硬,无蒂柄,不能还纳入腹腔。
  6. 髂窝寒性脓肿:本病肿块较大,位于腹股沟外侧,边界不清楚,质软,有波动感,常有腰椎结核病变。
  7. 精索静脉曲张:在睾丸附睾旁,于精索部触到扩张迂曲的静脉团,状若蚯蚓,不能还纳入腹腔,亦无咳嗽冲击感。彩色B超检查可资鉴别。
  8. 肿大淋巴结:腹股沟部淋巴结肿大,融合成团块,可被误认为是斜疝,但淋巴结呈结节状,质地较硬,且不能还纳入腹腔。
  9. 精索鞘膜积液:本病肿块位于腹股沟区睾丸上方,边界清楚,有囊性感,牵拉睾丸时可随之上下移动,无咳嗽冲击感,透光试验阳性。
  10. 交通性鞘膜积液:本病在站立或活动后肿块缓慢出现,并逐渐增大,平卧或睡眠后缩小或消失,透光试验阳性。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

明辨虚实寒热:腹股沟斜疝临床以虚证多见,但以外邪侵犯足厥阴肝经致病者亦有之,因此,临证时虚实寒热不可不注意。寒者,以寒邪滞于肝脉而致阴囊、睾丸疼痛、畏寒为特征。虚者,因中气下陷而致倦怠、畏寒、面色萎黄为主症。实者,可见阴囊皮色青紫,触痛明显等症。辨寒热虚实是诊治本病的主要环节。

辨腹痛:狐疝常见腹痛,其他疾病亦可见腹痛,两者不可混淆,当从病理和病位加以区别。狐疝腹痛以阴囊睾丸疼痛坠胀为主,病理变化和病位不在腹部,而在阴囊、睾丸,临证必须详辨。

中西医贯通:手术是治疗斜疝的理想方法,特别是嵌顿性、绞窄性斜疝,要及时手术,以防贻误病情,危及生命。但是对那些有手术禁忌的患者,采用手法复位,配合中药治疗,亦为临床所常用。因此,临证时应具体问题具体分析,把握适应证,提高疗效。

中医治疗

内治法

1)肝郁气滞型

  1. 治法:疏肝理气止痛。
  2. 方药:柴胡疏肝散加味。
  3. 柴胡15g,香附9g,枳壳20g,陈皮12g,白芍12g,炙甘草6g,川芎15g,川楝子12g,荔枝核12g,延胡索15g。

2)中气下陷型

  1. 治法:益气举陷,止痛。
  2. 方药:补中益气汤加味。
  3. 黄芪30g,党参20g,白术15g,陈皮12g,当归20g,升麻10g,柴胡10g,川楝子12g,延胡索15g,荔枝核10g,橘核10g,炙甘草10g。

3)寒湿凝滞型

  1. 治法:温经散寒,止痛祛湿。
  2. 方药:暖肝煎加味。
  3. 肉桂10g,沉香6g,小茴香10g,乌药6g,吴茱萸5g,萆薢15g,茯苓15g,当归20g,枸杞子15g。

外治法:取大敦、太冲、气海、三阴交毫针刺,用泻法。配灸关元、中极。留针15~20分钟,隔日1次,10次为1疗程。

西医治疗

非手术疗法

婴儿斜疝可自愈,故应尽可能避免其哭闹等一切增加腹内压的因素,同时可用棉线囊带或绷带压住内环的方法防止疝块突出,促进愈合。儿童由于其他原因不能手术者,可用疝带压迫。成年人有手术禁忌时,亦可使用疝带作为姑息性治疗。长期使用疝带可刺激疝囊颈部增厚,并易于与疝内容物发生粘连,形成难复性疝和嵌顿性疝,故应慎用。

嵌顿性疝手法复位:对少数嵌顿时间较短,估计无绞窄的斜疝,可试行手法将其复位。方法为让病人取头低足高卧位,注射解痉止痛药物,然后用手托起阴囊,将疝内容物轻柔、持续缓慢地推向腹腔。复位后应严密观察腹部情况,如有腹膜炎或肠梗阻的表现,应立即进行手术探查。

手术治疗

1)疝囊切除,高位结扎术:适用于婴儿、儿童或青年人的先天性斜疝而无腹壁薄弱者,以及斜疝绞窄,发生肠坏死,局部有严重感染,不宜进行一期手术修补的病人。手术方法为在内环处显露疝囊颈,于其根部高位贯穿缝合结扎,切除疝囊,分层缝合腹外斜肌腱及膜皮肤。

2)疝修补术:

  1. 佛格逊法:为加强腹股沟前壁的修补术。适用于腹横腱膜弓无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的儿童及青年人的小型斜疝。方法为在精索前将腹内斜肌下缘及联合肌腱(或腹横腱膜弓)缝合于腹股沟韧带上,以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的缺损。然后将腹外斜肌腱膜重叠缝合,重建外环口。
  2. 巴西尼法:为加强腹股沟管后壁的修补术。适用于青壮年腹壁组织一般性薄弱者。方法为在精索后将腹内斜肌下缘联合肌腱(或腹横腱膜弓)缝合于腹股沟韧带上,然后将精索放回腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间,缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
  3. 麦克凡法:为加强腹股沟管后壁的修补术。适用于腹壁肌肉重度薄弱的成年人、老年人和复发性斜疝。方法为游离并提起精索,在精索后将腹内斜肌下缘联合肌腱(或腹横腱膜弓)缝合于耻骨梳韧带上,将精索移位于腹内斜肌和膀胱外斜肌腱膜之间。
  4. 哈尔斯特法:为加强腹股沟管后壁的修补术。适用于腹壁肌肉高度薄弱的老年人和复发性疝。方法为将精索游离并提起,在精索后面将腹内斜肌联合肌腱(或腹横腱膜弓)缝合于腹股沟韧带上,再将腹外斜肌腱膜缝合,将精索移位于皮下,然后缝合皮肤。

3)疝成形术:适用于巨大的斜疝。因腹股沟管后壁缺损严重,需用身体其他部位的筋膜加以修补,也可利用不吸收的纤维织物,如纺绸、囊状丝线、尼龙网、硅橡胶片等物品以填补缺损。

4)嵌顿疝和绞窄性疝的处理:应紧急手术,以防疝内容物坏死。主要步骤为切开疝环,解除被嵌顿或绞窄肠袢的压力,详细检查肠袢的血供应和活力,如尚未坏死,可用温热盐水纱布湿敷5~10分钟,或在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60~80mL。经此处理后,如系膜血管恢复搏动,肠壁颜色转红,表示活力良好,可送回腹腔;如肠管已呈紫黑色,无光泽和弹性,无肠蠕动,系膜血管无搏动,表明发生坏死,应予以切除。

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