糖尿病与胃病

Kassander于1958年首先提出“糖尿病性胃轻瘫(diabetic gastroparesis,DGP)”这一概念描述糖尿病患者胃排空延迟和无张力,其确切发病率不清,估计见于20%~40%的糖尿病患者,特别是病程长且伴有其他并发症的患者。随着糖尿病发病率的升高,对糖尿病性胃轻瘫的研究也逐渐增多。DGP作为糖尿病的一个常见并发症已经引起临床重视,但其发病机制尚未完全阐明,症状无特异性,目前尚缺乏理想的治疗方法。

糖尿病性胃轻瘫的发病机制

神经病变

神经病变是导致糖尿病性胃轻瘫最主要的原因。病变发生的部位可位于自主神经、肠内神经系统(ENS)、受体等部位。

自主神经病变:糖尿病患者自主神经轴突出现节段性脱髓鞘病变,神经节超微结构改变和非特异性树突肿胀,肾上腺素能神经和胆碱能神经均存在结构上的细微变化。

肠神经系统病变:ENS是存在于胃肠道黏膜下层以及环肌和纵肌间的相对独立的神经网络,在去自主神经作用后仍能起到调节胃肠运动的作用。尚未发现胃轻瘫患者胃窦和幽门区的ENS神经元及轴突变化。但在DM大鼠模型中,ENS的功能及形态结构均显示异常,对DM大鼠进行神经免疫组织化学研究时发现,DM大鼠胃窦部黏膜下神经丛、肌间神经丛数量明显减少,并且细而短,非神经元细胞数量增加,ENS肾上腺能神经纤维肿胀、变性或神经缺失。

受体:研究发现DM大鼠胃窦部动力减低是由于该部位对乙酞胆碱的收缩效应减弱所致。这与突触后水平M受体的特异性改变以及同受体耦联的鸟甘酸(GTP)结合蛋白的改变有关。由于递质不能同受体结合而无法正常发挥作用。

起搏细胞:研究证明,Cajal间质细胞(ICC)触发胃肠的慢波电位,是胃肠运动的起搏细胞。He、Soffer等对1例伴胃肠病变的1型DM患者的空肠活检组织行免疫组化检查后发现ICC减少,同时在其环肌层观察到神经元NO合成酶、血管活性肠肽(VIP)、垂体腺苷酸环化酶相关肽、酪氨酸氧化酶的染色数量减少,而免疫反应P物质增加,说明DM患者发生胃肠病变与ICC减少有关。

高血糖

胃的运动、排空受血糖浓度的调节。高血糖可以降低胃窦部动力,诱发胃窦孤立收缩波,诱发胃节律的紊乱,改变胃底顺应性,这些因素均可导致胃排空延迟;高血糖还能抑制健康人及糖尿病患者消化间期移行性复合运动(migrating motor-complex,MMC)的产生,导致MMC消失、减弱或发生变异,MMCⅡ期胃窦部收缩波减低。

血糖对不同病期DM的胃排空影响也不一。早期患者的血糖越高,胃排空越快;而在后期有胃肠症状的DM患者,血糖与胃排空之间无明显相关性。早期尿糖排出增加,机体需要加速胃排空以补充血糖丢失;但胰岛素的绝对或相对不足,使血糖进一步升高,此时出于自我保护调节,血糖明显增高可反馈性抑制胃动力,减缓胃排空速度,以利于控制血糖的升高。血糖调节到正常范围又可以使胃动力异常恢复正常,此阶段胃动力紊乱为可逆阶段。中期时由于机体代谢的紊乱,除血糖外还有其他急性代谢因素(如酮症酸中毒)的影响,加重胃动力紊乱,致使胃动力功能变化不一,只有这些因子纠正后才能恢复胃动力紊乱。随着众多的生化因子如糖化蛋白终末产物等的形成,并长期作用于自主神经及ENS,血液黏稠度增加、微循环障碍等终究成为后期神经病变的基础。DM后期由于自主神经或ENS病变已不可逆,平滑肌也受损,造成严重的胃运动功能障碍。此时血糖浓度的高低已不是影响胃运动功能的主要因素。

内分泌功能失调

胃动素系由22个氨基酸的多肽组成,主要由十二指肠及空肠黏膜分泌,在消化间期时血中含量最高,以促进胃肠内未消化食物残渣排空。糖尿病患者产生迷走神经病变时,胃动素分泌下降,导致胃动力障碍发生;动物实验发现,DM大鼠胃窦组织VIP含量明显增高,P物质含量明显降低,VIP作为抑制性神经递质,可能与DGP的发生有关。而P物质是由11个氨基酸残基组成,在整个胃肠道均有分布,主要存在于十二指肠和空肠EC1细胞内,是促进胃肠运动的神经递质;生长抑素除抑制胃酸分泌外,对胃动力和感觉也有影响。生长抑素可使胃排空延迟,餐后饱胀感减少。

胃肠微血管病变和血流变异常及血液理化改变

糖尿病患者微血管病变主要表现为血管基底膜糖蛋白沉积引起血管壁增厚,伴有内皮细胞增生,使血管管腔狭窄,形态扭曲,加上高血糖引起的血液黏稠度升高和血小板、红细胞聚集增加,容易引起血流减慢,造成局部缺血。DM性微血管病变不仅导致神经营养的减弱,也会加快平滑肌病理改变,可致胃平滑肌细胞变性,甚至导致血栓形成或血管闭塞从而影响平滑肌正常舒缩功能。Duchen观察到糖尿病患者内脏平滑肌细胞发生玻璃样变。糖尿病大鼠胃肠道电镜观察中发现胃肠道平滑肌均有显著的空泡变性,胞质溶解,线粒体肿胀,并有不同程度的肌细胞排列紊乱。

幽门螺杆菌(Hp)感染

目前尚有争议。有研究表明,糖尿病胃轻瘫患者幽门螺杆菌感染率为75. 56%,远高于糖尿病无胃轻瘫患者的幽门螺杆菌感染率的43. 85%。张春芳等报道,Hp感染与2型DM胃轻瘫有关。无消化道症状2型DM患者Hp感染率较健康对照组显著升高,但在无消化道症状的2型DM患者中,胃排空延迟组Hp感染率与胃排空正常组无显著性差异,提示Hp感染对胃排空无明显影响。但也有研究提出不同的观点。

临床表现

糖尿病性胃轻瘫常常没有症状,如果有症状,主要表现为餐后上腹饱胀、早饱、恶心、嗳气、模糊不清的上腹不适感,严重者可出现频繁呕吐,表现为胃潴留、胃扩张等。病程长者可伴有营养不良。症状可能是短期或间歇的。患者通常合并神经病变、视网膜病变和自主神经病变。上腹饱胀感与胃轻瘫明显相关,胃排空延迟者女性多于男性。

部分糖尿病性胃轻瘫患者首先表现为血糖控制不良。胃排空的改变影响餐后血糖水平、降糖药物的吸收,食物排入十二指肠的不确定性使治疗的胰岛素与血糖高峰不匹配,从而导致低血糖或高血糖。

诊断

1)有明确的糖尿病病史,伴或无上述消化不良的症状。

2)先需上消化道钡餐或胃镜等检查,除外消化道器质性病变和其他全身性疾病。

3)胃肠道造影:可见胃扩张、蠕动减弱或消失,排空延迟,十二指肠球部无张力,饭后十二小时可能仍有食物在胃内滞留。

4)胃排空检查:可见胃固体排空迟缓,液体排空可正常。

常用方法包括超声、核素显像、呼气试验等。超声检测是在进食试验餐后,用超声仪检测胃形态、体积变化,依据一定计算方法确定胃排空速率,多用于液体排空检查。核素显像检测是临床评价胃动力的金标准,其方法是将放射性标记物与食物混合制成试验餐,受检者服用后,每隔一段时间对胃内示踪剂进行扫描,可形成完整的胃的形态、食物的分布、胃的收缩像,依此判断胃排空功能情况。核素显像准确可靠,重复性强,非侵袭性,符合生理情况,适用于各类食物的检测。放射性核素呼气试验是将13C或14C与中链甘油三酯(辛酸)结合后作为标记物与食物混合制成试验餐,13C在十二指肠被吸收,在肝脏代谢,氧化后形成CO2,最后被呼出体外。从进食13C到呼气样本出现13CO2的全部过程中,吸收、氧化、转运、代谢基本恒定,而胃排空是限速步骤,收集受检者呼出气体样本,通过放射性核素比值质谱仪或激光红外线光谱仪检测样本中CO2含量,依此推算胃排空时间。此外还有药物吸收试验,磁共振等方法。

5)胃窦十二指肠动力测试:可见胃窦收缩幅度下降,收缩频率及推进性蠕动减少,MMCⅢ减少或消失,出现孤立性幽门收缩波。

治疗

一般治疗:把血糖平稳地控制在理想水平是防治本病的基础。饮食以少食多餐和低脂为宜,呕吐频繁者注意纠正水、电解质失衡。

止吐、促动力药:甲氧氯普胺(胃复安、灭吐灵),是中枢、外周多巴胺受体拮抗剂,口服:10mg/次,3次/日;多潘利酮是外周多巴胺-2受体拮抗剂,可阻断化学感受器触发区的多巴胺受体,发挥止吐活性,调节胃和小肠平滑肌的动力。且安全性好;西沙必利、莫沙必利,是5-HT4受体激动剂,可刺激肠肌层神经丛肠胆碱能神经元释放乙酰胆碱,从而促进胃肠道蠕动,加速胃与结肠排空,对糖尿病胃轻瘫与糖尿病性便秘有确定疗效,但因注意其对心脏有负极化影响而导致严重心血管事件,部分国家已禁用。红霉素是胃动素受体激动剂,能够刺激胃肠动力,以治疗糖尿病自主神经病变引起的胃轻瘫,多采用静脉注射250mg/d。

对难治的顽固性呕吐患者:必要时可以采用胃造瘘减压,放置空肠造瘘管行素食饮食。有报道可以采用内镜下幽门括约肌周围注射卡尼汀,卡尼汀减少胆碱能神经释放乙酰胆碱,松弛幽门括约肌以减少排空阻力,对部分患者可以短期缓解症状,长期疗效不佳。

胃电刺激器置入术:一种新的治疗手段。其方法有多种,如胃电起搏,目的是产生比正常每分钟3次更快的慢波胃电,从而加速胃的排空,改善消化不良症状。还有一种方法是采用四倍基础频率(每分钟12次)的高频电刺激,可缓解患者的临床症状,改善胃排空功能。

中医药治疗:中医学认为恶心、呕吐为胃失和降,而糖尿病胃轻瘫所致呕吐属脾阳虚弱、胃寒气逆等证,采用温阳和胃,温中降逆方治疗,能改善部分患者的消化道症状;针刺中脘、内关、足三里等穴位能增强改善患者胃肌电活动,亦能取得较好疗效。

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