尿道损伤的诊断及治疗

尿道损伤是临床常见病,占泌尿系损伤的10%~18%或更多,多见于青壮年男性,常伴有骨盆骨折或骑跨伤,少数为医源性损伤。如失治、误治,可发生严重并发症及后遗症。男性尿道长约20cm,分为前尿道与后尿道。从尿道口至耻骨弓为阴茎部尿道。从耻骨弓至尿生殖膈的下筋膜为球部尿道,骑跨伤往往损伤此部。前二者总称为前尿道(海绵体部尿道)。后尿道也分为两部分,尿生殖膈上筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的尿道为膜部尿道,长1.5~2.0cm,仅为一层黏膜部的损伤。从尿生殖膈上筋膜至尿道内口为前列腺部尿道,长约5cm。尿道全长20cm左右,呈S形。

临床诊断

辨病诊断

尿道内损伤

  1. 有外伤史。
  2. 尿道外口出血,有时伴血块。
  3. 尿道内疼痛,排尿时加重,伴局部压痛。
  4. 有时排尿困难,发生尿潴留。
  5. 严重损伤时,出现会阴血肿、尿外渗,甚至直肠瘘。
  6. 并发感染时,出现尿道流脓或尿道周围脓肿。

尿道外暴力性损伤

  1. 有外伤病史。
  2. 出现尿道疼痛、出血、排尿困难与尿潴留,甚至出现失血性休克或疼痛性休克。
  3. 导尿试验。尿道挫伤或有较小的裂伤,导尿管一般能通过损伤部位进入膀胱,排出清亮或稍带血性的尿液。尿道断裂或大部断裂,尿道周围血肿压迫尿道移位或外括约肌痉挛均可使导尿失败。
  4. 直肠指检。前尿道损伤,直肠指检正常,后尿道断裂,前列腺可向上移位而不能触到,若能触到则有浮动感,前列腺窝空虚而能触到耻骨。
  5. X线检查。可了解骨盆的骨折情况,但是需轻轻搬动病人,避免加重骨盆损伤与尿道损伤的程度。
  6. 尿道造影。了解尿道破损的程度、部位及有无尿外渗,应选用有机碘为造影剂。
  7. 骨折大出血或脏器损伤是严重的并发症,常是患者致死的原因,需高度重视。

辨证诊断

血络损伤型

  1. 临床表现:尿道有外伤史,阴茎坠胀疼痛,牵引少腹,局部触痛明显,皮色青紫或有大片紫斑。舌质红,有瘀点,苔薄白,脉弦涩。
  2. 辨证要点:尿道有外伤史,阴茎坠胀疼痛。舌质红,有瘀点,苔薄白,脉弦涩。

血脉瘀滞型

  1. 临床表现:尿道有外伤史,刺痛难忍,皮色紫暗,局部肿胀,瘀血显著,触之较硬。舌质暗红,舌边紫,脉沉涩。
  2. 辨证要点:尿道有外伤史,刺痛,皮色紫暗,局部肿胀。舌质暗红,舌边紫,脉沉涩。

鉴别诊断:本病的病因及临床表现都十分明了,很少需要鉴别诊断。

治疗

提高临床疗效的思路提示

  1. 患者尿道外伤后前来就诊,多损伤重、出血多或有生命危险,故诊断一旦确立应立即进行处理。
  2. 对尿道损伤程度的确定,关系到疾病的处理方式及预后,故应积极、准确地确定尿道是否断裂以及断裂的部位。
  3. 在条件允许时,对尿道断裂尽量进行尿道吻合手术,以求恢复膀胱的正常排尿功能。

中医治疗

血络损伤型

  1. 治法:活血化瘀,消肿止痛。
  2. 方药:活血舒筋汤加减。
  3. 当归12g,川芎10g,赤芍12g,红花12g,制乳香、制没药各6g,地鳖6g,橘核10g,乌药10g,荔枝核10g,醋延胡索15g。

血脉瘀滞型

  1. 治法:活血通络,散结止痛。
  2. 方药:活血散瘀汤合补阳还五汤加减。
  3. 当归尾15g,川芎12g,桃仁12g,红花15g,苏木10g,乌药10g,地龙15g,血竭3g(另冲),生蒲黄6g,川牛膝15g,丹参15g,黄芪20g。

西医治疗

尿道内损伤

  1. 轻者只需对症处理,给予止痛、止血、消炎等处理,严重损伤者,需要尿路改道,修补尿道。血肿、脓肿与尿外渗需切开引流。根据尿道损伤程度,在愈合期内行尿道扩张术。
  2. 因异物损伤的患者还应将异物取出,一般经尿道口取出,必要时采取尿道切开术。
  3. 对于灼烧患者,先行尿道冲洗,同时止痛,消炎,预防感染。严重损伤时,应在耻骨上膀胱造口,引流尿液。愈合期要定期扩张尿道,防止狭窄,对广泛狭窄者,行尿道重建术。

尿道外暴力性损伤

  1. 对休克患者应积极治疗,快速建立良好的输液通道,输液、输血、镇静、止痛。如有其他脏器损伤与大出血者,治疗休克后即进行合并腹部损伤的手术治疗。有时需同时进行。
  2. 防治感染。静脉给予广谱抗生素。
  3. 引流尿液。如损伤不重,尿道并未完全断裂而能放入导尿管时,应保留导尿管2~3周,不能放导尿管的前或后尿道损伤均需耻骨上引流膀胱尿液。
  4. 恢复尿道的连续性。前尿道损伤者,应急行尿道修补术或端端吻合术,术后效果良好。如损伤严重或损伤已超过24小时并有明确感染,则只需单纯经膀胱引流尿液,局部换药,伤口愈合后3~6个月再行二期尿道修复手术。后尿道损伤诊断明确,如不能插入导尿管者,均应于耻骨上膀胱造口。对尿道的处理有三种方法:①尿道“会师术”;②急症尿道吻合术;②单纯性膀胱造口,3~6个月后行二期手术。
  5. 引流尿外渗。凡有明显尿外渗及伴有感染时,应彻底切开引流。
  6. 合并其他外伤,如骨盆骨折、大出血、肝脾损伤等,均应进行相应的处理。
  7. 术后均应定期做尿道扩张,预防尿道狭窄。

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