尿道膀胱镜检查

尿道膀胱镜可以直接观察到尿道全长及整个膀胱,从最初的应用于下尿路疾病的诊断,逐渐发展到应用于某些上尿路疾病的诊断及治疗。

适应证

膀胱尿道镜可以提供最直接的肉眼图像,从而为下尿路疾病的诊断提供最为直接的依据。另外,可以通过膀胱尿道镜获得细胞学和组织学标本。膀胱尿道镜最佳适应证是镜下血尿或肉眼血尿。结合影像学和腔镜的检查资料,可以协助判断血尿来源于上尿路还是下尿路。另外,某些膀胱刺激征及膀胱出口梗阻的病因诊断可借助膀胱尿道镜检查。

通过膀胱尿道镜可向输尿管插入细长的输尿管导管至肾盂,分别搜集尿液,进行常规检查和培养;静脉注入靛胭脂溶液,观察两侧输尿管的排蓝时间,可以分别估计两侧肾功能(正常注药后5~10分钟排蓝);经导管向肾盂或输尿管注入12.5%碘化钠造影剂,施行逆行肾盂造影术,可以了解肾、肾盂和输尿管的情况。通过膀胱尿道镜置输尿管支架管可以解除上尿路梗阻。

通过膀胱尿道镜也可做治疗,如膀胱内有出血点或乳头状瘤,可通过膀胱镜用电灼器治疗;膀胱内结石可用碎石机碎石后冲洗出来;膀胱内小异物和病变组织可用异物钳或活组织钳取出;输尿管口狭窄,可通过膀胱镜用剪开器剪开(或用扩张器进行扩张)。

禁忌证

  1. 包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等,无法插入膀胱镜者。尿道严重狭窄,易造成尿道穿孔,选择尿道膀胱镜检查时应慎重。
  2. 膀胱容量小于50ml,患者多不能耐受这一检查,也容易导致膀胱破裂;进镜成功也常因水流循环不畅导致视野不清。
  3. 尿道、膀胱处于急性炎症期不宜进行检查,因可导致炎症扩散,而且膀胱的急性炎症充血,还可使病变分辨不清。
  4. 全身出血性疾病,严重心血管疾病等。
  5. 骨关节畸形不能采取截石体位者。
  6. 肾功能严重减退且有尿毒症征象、高血压和心脏功能不佳者。
  7. 妇女月经期或妊娠3个月以上。

患者准备

充分告知患者检查的必要性,消除患者恐惧心理,使其主动配合检查。

确保患者在进行膀胱尿道镜检查前无泌尿系急性炎症,否则会因膀胱尿道镜器械的介入而加重感染。

患者体位:截石位。注意患者的双腿舒适,会阴肌肉放松,有利于患者充分配合操作。

麻醉选择

单纯膀胱尿道镜检查的女性患者可不麻醉;男性患者可向尿道内注入专门的具有表面麻醉作用的润滑剂5~10ml后再检查。若同时进行活检、电灼、电切及碎石等治疗时,可应用硬膜外麻醉、腰麻或静脉全身麻醉。

检查步骤

  1. 器械准备:取出消毒好的窥镜和各种器械,用无菌盐水洗净窥镜上的消毒溶液。检查窥镜目镜和物镜是否清晰,调节镜灯高度,在镜鞘外面涂以灭菌甘油以利滑润。液体石蜡在盐水中会形成油珠,使视野不清,影响检查,不可使用。
  2. 在插入尿道膀胱镜之前,应先检查尿道外口能否通过尿道膀胱镜金属鞘,选择能够完成操作的最小直径的膀胱镜,若仍不能通过,可先用尿道扩张器行尿道扩张至尿道膀胱镜可通过尿道外口;取已装好闭孔器的镜鞘,在镜鞘涂上具有麻醉作用的润滑剂;打开水通道开关。
  3. 女性患者由于尿道较短,很容易插入,拔出闭孔器可见尿液流出。但应注意由于尿道外口较紧,有时会将镜鞘误插入阴道,应注意避免;由于女性膀胱基底部多被子宫顶起,插放时易使镜鞘直接顶到隆起的膀胱壁而造成不必要的擦伤,此时操作应保持动作轻柔,稍将镜尖向上挑即可避免。女性患者容易插入,但应注意窥镜不得插入过深,以免损伤膀胱。
  4. 男性患者插放前应先提起阴茎以消除尿道前弯,顺尿道放入镜体至尿道球部,轻轻下压镜体,一般无太大阻力,镜体可滑入膀胱,此时镜体与阴茎成一直线并与地面平行。当遇到前列腺增生、膀胱颈部抬高或者尿道外括约肌痉挛时可感到阻力,此时不能使用暴力,应下压镜体调高镜尖部并以持续向前的推力缓慢前推镜体,此时患者常感到疼痛加重,可嘱咐患者深呼吸,尽量消除紧张,使会阴区肌肉放松,有利于操作顺利进行,当感到阻力突然消失时,一般此时已进入膀胱,注意勿因阻力突然消失而过多的向膀胱腔内推进而造成膀胱损伤,撤出闭孔器可见尿液排出,证实进镜成功;若完成上述操作时无尿液排出,切勿盲目操作,可能因为尿液过少或者进镜深度不够,应置入尿道膀胱观察镜进一步证实。插入时切忌使用暴力,以免损伤尿道,形成假道。
  5. 提倡直接在镜鞘内安装观察镜,边观察边冲水进镜,可在直视下进入膀胱,不仅可以观察尿道全程,也可以有效避免意外损伤。应注意保持尿道腔在视野中央,否则易造成尿道黏膜的划伤,严重者可致尿道黏膜撕脱。
  6. 若需要测残尿或尿培养,在撤出闭孔器前准备容器收集;注意观察尿液的颜色,血尿较重或尿液混浊应先进行膀胱冲洗,至尿色清亮后再边冲水边观察。收集输尿管导管导出的尿做常规检查,必要时还可做细菌检查和培养。当由导管持续滴尿较快,如用注射器自导管吸尿,一次可吸出10~20ml以上时,应怀疑有肾盂积水。
  7. 进镜后冲水使膀胱逐渐充盈,以不引起患者有膀胱胀感为度(一般约为300ml)。如果持续注水过多,不仅会增加观察范围和难度而且可能会在放水后造成广泛的黏膜下出血,使视野不清。
  8. 观察的顺序由每个医师的经验而定,但必须保证将膀胱的各个壁及尿道全长看全,不能有遗漏。先找到输尿管间嵴,顺输尿管间嵴找到双侧输尿管口,若不能确认管口可多观察片刻,当看到管口张开喷尿时即可确认,观察膀胱三角区及膀胱底后壁,旋转镜体观察膀胱左侧壁及右侧壁,然后找到膀胱顶部的气泡以确认膀胱顶,注意仔细观察气泡下的膀胱壁,防止肿瘤遗漏,观察前壁时可稍微排空膀胱,必要时在腹部压迫膀胱,膀胱颈检查时常有不适感,应放在最后,排空膀胱退镜,退镜时边退镜边观察前列腺、精阜、尿道全长。应系统、全面、由深至浅地检查全部膀胱,以免遗漏。
  9. 肾功能检查:如在膀胱镜检查中未做靛胭脂实验而又需作分侧肾功能检查时,应按规定剂量静脉注射酚磺酞或靛胭脂,分别观察两侧肾盂导出的尿内出现颜色时间和浓缩时间。逆行肾盂造影将输尿管导管连接注射器,注入造影剂进行肾盂造影,常用造影剂为12.5%碘化钠溶液,每侧注入5~10ml,注入应缓慢而不可用力。患者有腰痛时应立即停止并维持压力。
  10. 检查完毕,根据需要选择是否留置尿管,一般的膀胱镜检查不需放置尿管。

术后注意事项

  1. 检查后部分患者有尿道疼痛不适,尤其在排尿时明显,可让患者多饮水利尿,并给止痛剂,1~2日后即能转轻。出现轻微血尿或尿道口少量出血,一般1~3天内逐渐消失,不需作任何特殊治疗。
  2. 多饮水,使尿液增加,减轻尿道刺激症状。
  3. 血尿:轻微肉眼血尿一般3~5日后可自行缓解,若血尿持续或加重,应考虑损伤(如前列腺、尿道)的可能,配合膀胱冲洗多可痊愈。
  4. 发热:常由于膀胱镜检查前已经存在泌尿系统感染,操作过程不顺利所致;逆行插管或造影时造影剂注入过多,肾盂压力增大也可导致发热,在保证尿液引流通畅的前提下补液及应用抗生素多可控制。
  5. 腰痛:常因输尿管插管或注入造影剂过多或压力过大所致,保证引流通畅,一般可自行缓解。
  6. 尿道膀胱损伤:尿道假道、穿孔,尿道直肠瘘,膀胱穿孔等。常因技术不熟练或操作不轻柔所致,根据不同情况处理,有可能需手术治疗。
  7. 注意外阴清洁,一般不需要口服抗生素预防感染。
  8. 检查后禁止性生活两周。
  9. 如无菌操作不严密,术后将发生尿路感染、发热及腰痛,应用抗生素控制。
  10. 膀胱镜检查后,必须把检查所见填表记录。

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