慢性前列腺炎的鉴别诊断

参照《前列腺炎》(郭应禄,李宏军.第2版.北京:人民军医出版社,2007)制定。

一、泌尿生殖系统其他部位来源的感染

通过询问近期内有无不洁的性接触史,可以初步判断患者是否感染了某些性传播疾病。通过对患者分段尿液的炎症情况分析,可以帮助判断炎症的来源部位。如首段尿液内的炎症最明显,表明炎症来自于前尿道;按摩前列腺后的尿液内炎症最严重,提示炎症来源于前列腺;而全程尿液的炎症均十分明显且严重程度接近,提示炎症来自于上尿路,包括膀胱、输尿管、肾盂和肾脏,临床表现多为发热、腰痛、尿培养阳性等,但多无排尿困难症状。利用其他辅助检查,如腹部X线平片、造影、腔镜等检查可以帮助除外其他疾病。

二、非特异性尿道炎

Meares(1991)建议首先使用非穿透性(难以进入前列腺内)的抗生素来杀灭尿道内的细菌,然后再进行定位细菌培养过程,可以将尿道炎与前列腺炎区别开来。

三、间质性膀胱炎

标准的“四杯法”进行炎症反应的定位检查可以明确炎症的来源部位。利用膀胱尿道镜检查有助于诊断的确定和鉴别诊断。膀胱造影显示膀胱挛缩。膀胱活检显示黏膜和逼尿肌内的肥大细胞增加可以诊断为间质性膀胱炎。肥大细胞数目超过20/mm3时,间质性膀胱炎的确诊率为88%。

四、表浅性膀胱肿瘤

有时过大的表浅性膀胱肿瘤与慢性前列腺炎的症状难以区分。但膀胱肿瘤患者可以有无痛性肉眼血尿,尿液查瘤细胞阳性,膀胱造影可见膀胱内有占位病变,膀胱镜检查有乳头状或绒毛状新生物,活组织检查可明确诊断。

五、前列腺肿瘤

前列腺癌与前列腺炎患者都可以出现前列腺的增大、血清PSA的增高、前列腺触诊检查的异常改变(变硬、结节、表面不光滑)、超声检查出现异常的影像等,是需要仔细进行鉴别诊断的疾病。例如急性前列腺炎患者康复后,外周带的低回声区可持续存在很长时间,彩色多普勒超声检查、DRE、PSA测定等有助于其与前列腺癌相鉴别。

早期前列腺癌患者常无任何临床症状,往往不能够获得准确诊断,部分患者是在常规的体检中发现B超检查前列腺异常或化验血清PSA明显增高而偶然获得诊断。前列腺癌患者晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状,与前列腺炎十分相像,并容易造成误诊。但前列腺癌患者往往具有消瘦、乏力等明显的全身症状;直肠指诊前列腺有坚硬的肿块、表面高低不平;血清酸性磷酸酶增高;动态监测血清PSA水平持续增高,并不会为应用抗生素所控制;前列腺液涂片可发现癌细胞;会阴部穿刺或经直肠穿刺活组织检查可发现癌细胞;超声检查可见到腺体增大、边界回声不整齐或有缺损、内部光点不均匀、癌肿部位有较亮的光点或光团。

六、前列腺结石

前列腺结石患者可以出现腰骶部、会阴部疼痛不适及性功能紊乱,如勃起功能障碍(ED)、早泄等症状。但在直肠指诊检查可扪及前列腺有结石摩擦感,骨盆X线平片在耻骨联合区一侧有阳性结石影,经直肠超声(TRUS)检查可在前列腺结石部位出现强光带,并有明显的影像。

七、前列腺增生

前列腺炎可以发生在男性的各个年龄段,在成年男性中的发病率为4%~25%;前列腺增生(BPH)是中老年男性的常见疾病,其发病率随着年龄的增加而有递增的趋势,50岁男性占40%,而80岁男性占90%。所以,前列腺炎与BPH都是男性常见疾病,对于有排尿异常的来诊患者,可以患有前列腺炎、BPH或同时患有两种疾病。理论上讲,BPH导致下尿路梗阻、尿道黏膜抵抗力降低、尿液反流、并发泌尿系统结石等都使其容易并发前列腺炎,但是国内外的相关研究报道很少。

对于患者进行美国国立卫生研究院(NIH)制定的慢性前列腺炎症状指数(NIH CPSI)仔细分析,可以初步判断患者是否患有慢性前列腺炎。BPH可以具有较严重的排尿异常,而不会产生明显的疼痛,但临床诊断的某些前列腺炎合并BPH的患者可能有部分是由于膀胱炎所引起的排尿刺激症状,是由于BPH所诱发的泌尿系感染所致,在诊断时要注意进行鉴别。BPH患者合并急性前列腺炎时可以出现血清PSA的增高,但是在适当的治疗后会逐渐恢复正常。确定诊断还可以通过实验室和特殊仪器检查来完成。

八、输尿管结石

有些前列腺炎患者可以表现为下腹部疼痛或肾绞痛,与输尿管结石的临床表现十分相似。但前列腺炎患者通过简单的直肠指诊可以触及异常的前列腺、前列腺液常规化验检查可以明确前列腺炎的诊断、腹部平片不能发现结石的特异性阴影。

九、髂腹下和髂腹股沟神经功能紊乱

有时,下胸部神经的损伤可以表现为下腹部疼痛,例如髂腹下和髂腹股沟神经。患者往往具有明确的病史,例如下腹部手术或其他类型的损伤。

十、慢性附睾炎

慢性附睾炎也可以有下腹部及会阴的疼痛不适等症状。慢性附睾炎的诊断主要依据急性附睾炎病史,体格检查附睾肿大硬化,可以作出诊断,但确定诊断靠病理检查。

十一、精囊囊肿

精囊囊肿是精囊的良性病变,患者的临床表现主要有血精、血尿、排尿困难,还可以出现下腹、肛周胀痛不适等,有时经常会误诊为前列腺炎或精囊炎。精囊囊肿患者在进行直肠指检时可发现前列腺部存在无压痛的肿胀,但可触及精囊,经B超或CT检查可明确诊断。

十二、尿道狭窄

尿道狭窄患者可以出现排尿异常。对怀疑有尿道狭窄的患者,应该追问其是否有淋菌性或非淋菌性尿道炎病史,并了解其治疗情况,经尿道造影可确诊,行尿道扩张术即可改善症状。

十三、尿道憩室合并结石

尿道憩室合并结石患者可以出现会阴部不适和疼痛。检查不全面,没有进行尿道检查是造成误诊的重要原因。一般在查体时可在尿道膜部触及一质硬肿块,尿道平片及尿道造影可确诊。

十四、精索静脉曲张

精索静脉曲张可以导致阴囊坠胀和疼痛不适。精索静脉曲张的严重程度与临床症状有时可不成比例,不重视对轻-中度精索静脉曲张的诊断是造成误诊的主要原因。精索静脉曲张造成的坠胀不适往往是在患侧,进行性加重,晨起没有症状或症状最轻,简单的触诊就可以确诊,必要时进行多普勒超声辅助诊断。

十五、阴茎纤维性海绵体炎

阴茎纤维性海绵体炎(Peyronie病)患者可以有阴茎头和尿道疼痛,容易引起误诊。对阴茎勃起时出现阴茎头疼痛和阴茎弯曲的患者,应该考虑到本病的存在。体检可触及阴茎海绵体内的斑块,挤压疼痛,勃起时更明显,B超检查和海绵体造影可进一步证实。

十六、内收肌肌腱炎

内收肌肌腱炎常见于马拉松或长跑运动员,是由于大腿前面直接附着在耻骨结节上的内收肌的急性损伤所致。由于患者主诉侧向弥散性的疼痛可以牵连到骨盆区域,常被误诊为慢性非细菌性前列腺炎(CPPS)。可以通过手指沿着内收肌内侧边缘检查其进入到耻骨结节的部位,并按压出现剧烈疼痛,疼痛点刚好在这个附着点处。

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