在危重患者中,应激性高血糖是非常普遍的,激素调节异常和细胞因子的大量分泌是产生应激性高血糖的主要原因;而医源性因素,又可加重应激性高血糖。

疾病本身及胰腺手术对血糖的影响

不同疾病甚至同一疾病的不同病程阶段,机体对胰岛素敏感性是不同的。如急性重症胰腺炎在急性反应期及感染期,由于胰岛素抵抗等原因而使外源性胰岛素所需剂量较大。当感染控制,病情平稳后,胰岛功能逐渐恢复,机体对胰岛素敏感性会有所提高,此时应减少胰岛素用量。而胰腺部分切除的大手术后出现高血糖,既有应激因素同时也有因手术直接导致胰腺内分泌功能受损的因素存在,术后即测的血糖几乎均显著升高,但患者度过术后急性应激期后,胰腺手术对其内分泌功能的影响多可逐渐消失,减量至停用胰岛素后血糖也逐渐恢复正常。全胰切除术的患者需长期应用胰岛素,且由于丧失了胰高糖素的拮抗,应用胰岛素时更易出现低血糖,应加强监测。

营养支持对糖代谢的影响

危重患者离不开营养支持,但在严重应激状态下不恰当的营养支持又常常是导致高血糖的重要因素。在创伤等应激后初期,机体糖异生作用增强、葡萄糖氧化利用下降以及存在胰岛素抵抗,过高能量和营养底物尤其是过多葡萄糖摄入,可引起机体静息能量消耗增加,出现高血糖及高渗性并发症,二氧化碳产生过多,呼吸肌负荷加重,肝功能损害,应激激素释放增加,并加重应激和蛋白质分解。

药物对糖代谢的影响

不能忽视一些常见药物对糖代谢的影响。如加拿大一项对约140万大于66岁的患者进行的使用抗生素药品与血糖相关的健康调查表明,加替沙星可增加潜在危及生命的糖代谢紊乱风险。在美国,也因有用加替沙星可能显著地改变血糖水平的报告,而4次修改了该药的说明书。同样,大量使用利尿剂可抑制胰岛素分泌和降低胰岛素敏感性,引起血糖增高。某些抗结核药物、甲状腺激素、生长激素、糖皮质激素、甘露醇等均可导致血糖升高。因此,当危重患者出现血糖水平难以调控时,应考虑到药物因素的影响。

应激原的影响

当某一个或几个强烈应激原持续存在,如腹腔持续出血、消化道吻合口瘘、腹腔感染致腹膜炎及严重的心肺功能不全等,患者血糖水平常难以调控。此时通过积极病因治疗或再次手术止血,或充分引流后解除应激原,相对应用外源性胰岛素而言更显重要。反之,当患者整体病情及血糖水平均处于相对平稳期时,突然出现的血糖波动常预示患者病情可能发生变化。

其他影响糖代谢的因素

长期卧床可使得骨骼肌胰岛素的敏感性下降;年龄也与应激性高血糖的发生率有关,在应激胰岛素抵抗状态下,老年人胰岛素反应不足在应激性高血糖的发生中起到非常重要的作用。在一组创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比其高血糖发生率分别为38%比0。与危重疾病应激性高血糖有关的危险因素见下表。

危重疾病应激性高血糖的危险因素

危重疾病应激性高血糖的危险因素
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