肥胖和2型糖尿病的治疗

肥胖的治疗

肥胖的治疗带给糖尿病患者的益处:肥胖的治疗目标包括体重减轻及减重后的体重维持。流行病学资料显示,轻度的体重减低(5%~10%)就能够显著减少与肥胖相关的危险因子。对于肥胖的2型糖尿病患者来说,减重带来的益处更多,主要有以下几个方面。

  1. 改善血糖控制:轻度的体重减低即可获得血糖水平的改善。
  2. 降低空腹血胰岛素水平,增加胰岛素的敏感性。
  3. 减少内脏脂肪含量,减轻腹型肥胖,进而改善胰岛素敏感性。
  4. 调脂作用:减重可使降低甘油三酯及小而密低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇。
  5. 降低血压。

肥胖的治疗措施参见:https://www.tsu.tw/tnb/daixie/feipang/

肥胖合并2型糖尿病的治疗

肥胖和2型糖尿病均伴有胰岛素抵抗,它们是代谢综合征的一部分,临床上,此类患者常常合并高血压病和血脂异常等。因此,肥胖的2型糖尿病的治疗目标应该是包含减重、降糖、降压和降脂的综合治疗达标。治疗措施包括饮食、运动治疗和药物治疗,前两者是前提,药物治疗时需要强调的是,在药物治疗过程中应综合考虑,既要控制达标,又要考虑某些药物对代谢的影响,尤其是对血糖的影响。在肥胖症章节中已对饮食和运动治疗做了详细介绍,本节主要介绍药物治疗。

饮食治疗

主要是减少能量摄入和脂肪摄入,特别是减少饱和脂肪酸的摄入。目的是减轻体重并控制血糖,减少降糖药物的使用,延缓糖尿病并发症的发生和发展,并减少其他与胰岛素抵抗相关的并发症。减重的目标并非是将体重降至理想体重,因为对多数肥胖者来说,单纯控制饮食进行减重是很困难的,减重的措施还包括运动和药物治疗。在动物及人的营养干预研究证实:富含植物雌激素的豆蛋白和亚麻籽能减轻体重,改善胰岛素抵抗。另有报道,增加钙的摄入可减少脂肪堆积,增加脂肪分解,显著促进减肥。

运动治疗

流行病学资料显示:运动过少是2型糖尿病的危险因素,长期运动可使2型糖尿病的发生减少高达50%。研究认为,运动可通过增加葡萄糖转运子4的表达而增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用,增加胰岛素敏感性。还能减少内脏脂肪组织。经常性的运动有助于维持减轻的体重。同饮食治疗一样,是肥胖和2型糖尿病的基础治疗,对有效地保持药物疗效有重要的作用。

药物治疗

一、肥胖的治疗:治疗肥胖的常用药奥利司他(商品名:赛尼可)是一种长效和强效的特异性胃肠道脂酶抑制剂,通过与胃和小肠腔内胃脂酶和胰脂酶活性丝氨酸部位形成共价键,使酶失去活性。失活的酶不能将食物中的脂肪,主要是甘油三酯水解为可吸收的游离脂肪酸和甘油。未消化的甘油三酯不能被身体吸收,从而减少热量摄入,控制体重。在肥胖合并2型糖尿病患者,体重减轻的同时常常伴随着血糖控制的改善。该药还可以降低与肥胖相关的危险因素和与肥胖相关疾病的发病率,包括高胆固醇血症、2型糖尿病、糖耐量减低、高胰岛素血症、高血压,并可减少脏器中的脂肪含量。

二、肥胖合并2型糖尿病的治疗:如前所述,2型糖尿病是一个进展性疾病,其发病包含两个因素即胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,尤其肥胖合并2型糖尿病患者均伴有不同程度的胰岛素抵抗,在不同时期两者所占地位不同,早期以胰岛素抵抗为主并贯穿糖尿病整个病程,随着病程进展,胰岛β细胞功能逐渐减退。因此,针对胰岛素抵抗的治疗在2型糖尿病的治疗中占据非常重要的地位。胰岛素的治疗并非首选。根据2006年中国糖尿病指南及美国ADA指南,肥胖的2型糖尿病应首选二甲双胍,或其他胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮类药物(TZD)。根据糖尿病病程或胰岛β细胞功能以及血糖水平,可采用联合磺脲类药物、阿卡波糖或适当补充胰岛素等治疗。

1)二甲双胍:属双胍类降糖药,可通过多种机制调节血糖,包括延迟胃肠道对葡萄糖的吸收,通过增加外周组织对血糖的摄取和利用来增加胰岛素的敏感性,同时抑制肝糖异生及肝糖原分解降低肝糖输出,还具有减轻体重的作用,因此是肥胖合并2型糖尿病的首选药。

2)噻唑烷二酮类药物(TZD):本品为过氧化物酶体增殖激活受体γ(PPAR-γ)的高选择性、强效激动剂。通过提高胰岛素的敏感性而有效地控制血糖。人类的PPAR受体存在于胰岛素的主要靶组织如肝脏、脂肪和肌肉组织中。本品激活PPAR-γ核受体,可对参与葡萄糖生成、转运和利用的胰岛素反应基因的转录进行调控。此外,PPAR-γ反应基因也参与脂肪酸代谢的调节。该药可降低空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(HbA1c),同时伴有血胰岛素和C肽水平降低,也可使餐后血糖和胰岛素水平下降。该药还可使伴有胰岛素抵抗的绝经前期和无排卵型妇女恢复排卵。

3)促胰岛素分泌剂:包括磺脲类和格列奈类药物。此类药物主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加来降低血糖。由于胰岛素分泌增多,除了降低血糖作用外,常会使体重增加,而体重增加反过来又会加重胰岛素抵抗,因此,该药不适合肥胖合并2型糖尿病的首选治疗。联合治疗方案中也应考虑对体重的影响。

4)阿卡波糖:属α-糖苷酶抑制剂。作用于肠道抑制α-糖苷酶(参与双糖、寡糖和多糖的降解)的活性,可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收,可降低餐后血糖水平,并且由于平衡了葡萄糖从肠道的吸收,减小了全天血糖的波动,故能够降低糖化血红蛋白的水平。该药不增加体重,有时还可以减轻体重,因此常作为肥胖合并2型糖尿病的辅助治疗。

5)胰岛素的使用:目前临床上胰岛素的应用范围越来越广,这似乎得益于人们对糖尿病发病机制的认识的深入或者说是对各种胰岛素及其类似物的研究开发的结果。其实,医生的诊疗观念是最主要的因素。毋庸置疑,1型糖尿病是胰岛素应用的绝对适应证。对于2型糖尿病,尤其是肥胖的2型糖尿病,早期胰岛素在体内的水平并不低,甚至还高于正常水平,说明其发病的主要因素应是胰岛素抵抗为主,尽管胰岛素的分泌量呈现相对不足,但治疗的关键仍应以改善胰岛素的敏感性为主,而不应该以补充胰岛素为主,况且胰岛素的治疗还会造成人为的高胰岛素血症,进而有导致肥胖及促进动脉粥样硬化及心血管疾病发生的风险。尽管随着糖尿病病程的进展,胰岛β细胞分泌功能逐渐衰退,但胰岛素抵抗仍持续存在,此时在原有治疗的基础上补充适当的胰岛素是必要的。总之,胰岛素的使用应个体化,而不应盲目扩大化。

三、降压药物的选择:有报道大约50%左右的2型糖尿病患者患有高血压,在全面控制达标的目标下,针对肥胖合并2型糖尿病及高血压的治疗需要注意降压治疗的同时,某些药物可能对代谢的影响,尤其对血糖的影响。

1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):新近的许多指南里都指出,2型糖尿病合并高血压的治疗应首选ACEI或ARB类降压药。除了具有肾脏保护作用外,许多研究证实此类药物在降压治疗同时可以减少新发糖尿病的发生。如LIFE(losartan intervention for endpoint reduction in hypertension):在高血压伴左室肥厚患者中,氯沙坦组较阿替洛尔组,新发糖尿病减少25%。VALUE(valsartan antihypertensive long-term use evaluation):在高血压患者中,缬沙坦组较氨氯地平组,新发糖尿病减少23%。HOPE(heart outcomes prevention evaluation):在心血管高危患者中,雷米普利组较安慰剂组,新发糖尿病减少32%。进一步研究结果显示:ACEI或ARB能促进胰岛素信号传导(IR-IRS-PI3K)、增加胰岛素敏感性、增加葡萄糖转运子-4的表达和活性、增加脂联素的水平、降低TNF-α、IL-6等水平。另有研究证实部分ARB类药物如厄贝沙坦和替米沙坦具有激活PPAR-γ改善胰岛素敏感性的作用。

2)钙离子拮抗剂:有报道短效的硝苯地平可增加胰岛素抵抗,而缓释剂型则无此影响。目前认为大多数钙离子拮抗剂对胰岛素敏感性的影响是中性的。临床上常用于与ACEI或ARB及其他降压药联合治疗。

3)噻嗪类利尿剂:早期研究认为,该药可降低葡萄糖耐量,增加糖尿病发生的危险。但也有不增加糖尿病发生率的报道。目前认为小剂量的噻嗪类利尿剂可以联合ACEI或ARB治疗能发挥协同降压作用,而不影响代谢。但大剂量应用可引起生化和激素异常如低钾血症、高血糖、高尿酸血症、高胆固醇血症及胰岛素敏感性降低。一种新型的利尿剂——吲达帕胺为具有钙拮抗剂作用的利尿剂,对血糖、血脂及胰岛素敏感性无不良影响。

4)β受体阻滞剂:实验表明,非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔治疗可使周围组织葡萄糖摄取减少达32%。选择性β受体阻滞剂阿替洛尔及美托洛尔减少葡萄糖摄取约25%。Gress报道β受体阻滞剂治疗使3~6年后糖尿病发病危险增加28%。有报道β受体阻滞剂用于治疗肥胖并高血压患者时可能有潜在的增加体重的作用。此外,β受体阻滞剂还可抑制胰岛素的分泌,升高血糖。噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂联合用药可加重代谢异常。所以,在降压药物的选择上,应权衡利弊,既要追求控制达标,又要考虑药物对代谢的影响。

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