选择抗糖尿病药物的原则

由于2型糖尿病具有进行性发展的特性(UKPDS研究中HbA1c每年增加0. 2%),而且Belfasl饮食研究表明,患者被诊断为糖尿病后,胰岛β细胞功能以每年18%左右的速度下降,因此,大多数患者使用单一药物治疗5年后HbA1c达不到<6. 5%~7%的靶目标。抗糖尿病药物联合应用是一种合乎逻辑的治疗方法。因此,在对2型糖尿病患者进行抗糖尿病治疗的过程中,不论患者基线病情如何,一旦血糖控制不佳,则应该早加用另一类作用机制不同的抗糖尿病药物。联合治疗包括两类(二联疗法)或三类(三联疗法)药物联合。作用机制不同的药物联合,不仅能改善对血糖的控制,而且能最大限度地减少药物剂量及其副作用。

最近几年,国际糖尿病联盟(IDF)、欧洲糖尿病学会(EASD)、美国糖尿病学会(ADA)、美国心脏病学会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)均制订了多个指南,目的是强化对2型糖尿病患者采取早期积极的全方位治疗的策略。2005年IDF指南由于简单易操作,被多数国家采用。一旦确诊2型糖尿病均应进行生活方式干预和适当的运动疗法,当非药物治疗措施的实施HbA1c未达标时,应选择适当的口服抗糖尿病药物治疗。其中超重或肥胖的2型糖尿病若无肾功能损伤危险患者起始药物推荐使用二甲双胍,当有肾损伤危险或二甲双胍不能耐受时或HbA1c控制不理想,可联合或改用SU类;非肥胖的2型糖尿病患者,首先推荐使用SU类及(或)二甲双胍治疗,采用一天一次磺脲类药物以改善患者的依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性更好;当HbA1c在3个月仍未达标,可在使用二甲双胍和(或)磺脲类药物基础上加用TZDs,但要注意TZDs在心衰方面的禁忌及患者可能发生的水肿情况;或当餐后血糖升高为主者可加用α葡萄糖苷酶抑制剂。在此基础上,要逐步增加药物剂量及逐步增加其他的口服抗糖尿病药物,直到血糖在6个月内达到HbA1c<6. 5%的控制目标。要强调的是用药过程中,需要注意低血糖的发生。2007年ADA指南中指出一旦诊断2型糖尿病,即以生活方式干预加二甲双胍治疗,美国2型糖尿病患者大都肥胖,而中国则不同,以非肥胖的2型糖尿病患者居多。因此,2型糖尿病患者的治疗应该依据国情,因人而异的选择抗糖尿病药物。

医师在临床糖尿病治疗中,应该根据抗糖尿病药物的降糖效果、控制高血糖以外是否有减少慢性并发症的作用、安全性、耐受性以及费用而定。

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