糖尿病并发肺结核的治疗及预后

糖尿病与肺结核并发时,如不能有效控制糖尿病,抗结核治疗难以奏效;结核菌感染加重胰腺负担,使血糖不容易控制到理想水平。因此,要积极、有效地治疗糖尿病,同时予以合理的抗结核治疗,坚持两病并发、两病兼治的原则。两病并发时,糖尿病治疗应注意的问题:

  1. 坚持糖尿病治疗的五项原则 教育与心理治疗、饮食治疗、药物治疗、体育疗法与糖尿病病情监测。
  2. 抗糖尿病药物的临床应用 当血糖≥11. 1mmol/L(200mg/dl)并有以下情况之一者应首先使用胰岛素治疗:①肺内病变范围相加超过2个肋间,且有空洞;②糖尿病合并肺结核与肺外结核;③糖尿病合并血行播散性肺结核;④儿童糖尿病合并肺结核。当空腹血糖降至11. 1mmol/L (200mg/dl)以下,根据病情可考虑停用胰岛素,改口服抗糖尿病药物维持治疗。
  3. 结核病患者对营养要求较高,糖尿病并发活动性肺结核时,适当增加总热量及蛋白质摄入量,每日主食300~400g,副食中蛋白质约50~80g,全日蛋白质总摄入量为100g左右,脂肪60g左右。运动需量力而行,结核中毒症状明显或咯血者暂不宜进行较强的活动或体育锻炼。
  4. 两病并发时糖尿病的控制标准 ①理想控制标准为治疗后糖尿病症状消失,空腹血糖<7. 2mmol/L(130mg/dl),餐后2小时血糖<10. 0mmol/L(180mg/dl);②较好控制标准为治疗后糖尿病症状基本消失,空腹血糖<8. 3mmol/L (150mg/dl),餐后2小时血糖11. 1~13. 9mmol/L (200~250mg/dl);③控制不佳是治疗后糖尿病症状仍存在或部分存在,空腹血糖>8. 3mmol/L (150mg/dl),餐后2小时血糖>13. 9mmol/L (250mg/dl)左右。

两病并发时,抗结核化疗应选择合计2价以上抗结核药物联合化疗,避免结核分枝杆菌产生耐药。化疗方案可选择短程二阶段方案:2HPZE (S)/4(7)HR;亦可选择标准化疗方案:6HPS (E)/12HP(E),(H:异烟肼、R:利福平、Z:吡嗪酰胺、S:链霉素、E:乙胺丁醇、P:对氨基水杨酸钠,阿拉伯数字为化疗月数,/前为强化治疗期,/后为巩固治疗期)。标准化疗方案疗程为1. 5~2年,如果强化期满,患者痰中结核分枝杆菌仍为阳性,则应延长强化期2个月,复查痰菌至阴转再进入巩固治疗期。两病并发时,结核病治疗应注意的问题:

  1. 坚持结核病化疗早期、联合、规律、全程、适量的原则。
  2. 密切观察抗结核药物可能对糖尿病的各种并发症及与降糖药物相互作用的不良反应,定期复查肝肾功能、血常规,胸部X片或CT、痰结核菌、眼底等,必要时需酌情调整剂量或治疗方案,老年病例更应个体化治疗。
  3. 并发糖尿病患者的抗结核治疗疗程宜适当延长。有报告表明并发糖尿病患者中耐药、耐多药结核病显著高于单纯肺结核患者,当患者结核病反复治疗迁延不愈时,应考虑耐药结核分枝杆菌感染或非结核分枝杆菌感染,痰菌阳性者应做抗结核药物敏感性实验,选择敏感药物或未曾使用过的二线抗结核药物联合化疗。

糖尿病并发肺结核的预后:在化疗时代前,糖尿病并发肺结核的病死率达90%,较单纯肺结核高8倍。近50年,随着化疗药物的发展,两病并发的病死率下降至10. 9%。总之,只要有效控制好糖尿病,合理抗结核化疗,加强支持治疗,两病并发与单纯肺结核的化疗疗效相似。

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