结核病与糖尿病的相互影响

20世纪50年代以前,普遍认为糖尿病并发结核病是单向的,即糖尿病会增加结核病的发病风险,反之则不成立。但此后许多研究表明结核病患者中糖耐量低减(IGT)和糖尿病的发病率高于一般人群,但这些研究均未考虑两病发生的时间顺序,无法确定两者之间的因果关系,有待进一步开展前瞻性研究加以证实。

结核病对糖尿病的可能影响

结核菌感染可使糖耐量受损者[ IGR,包括空腹血糖损害(IFG)和葡萄糖耐量低减(IGT)]发展为临床糖尿病,临床上出现体重减轻、食欲减退、乏力等,同时血糖波动易诱发酮症酸中毒。有些观察还发现,糖尿病并发结核病时,糖尿病并发症的发生频率高于单纯糖尿病患者(66. 4%vs 47. 4%)。

糖尿病并发结核病时,应用的抗结核药物对糖尿病及其并发症产生的影响不可忽视。曾有报告,异烟肼(INH)可干扰正常糖代谢,使血糖波动;异烟肼与维生素B6的化学结构相似,两者合用可竞争同一酶系统而促进维生素B6代谢,造成维生素B6缺乏,易产生末梢神经炎,加重糖尿病性周围神经病变;利福平(RFP)为肝酶诱导剂,可加速口服磺脲类降糖药(如D860)的灭活,缩短其半衰期而影响降糖效果;异烟肼(INH)、对氨基水杨酸钠(PAS)在尿中的代谢产物可使班氏试剂中的硫酸铜还原为硫酸亚铜而使尿糖呈假阳性反应;乙胺丁醇(EMB)用于两病并发者,可增加患者球后视神经炎、下肢麻木感;链霉素、阿米卡星、卷曲霉素等对糖尿病肾病有不利影响;氟喹诺酮类药物也偶有引起氮质血症的报道;治疗结核性脑膜炎、心包炎时,较长期并用糖类皮质激素也可诱发应激性高血糖或出现临床糖尿病。

并发糖尿病时肺结核的临床特点

糖尿病容易并发肺结核(结核复燃),文献报道发生率为3%~10%不等。临床发病以先患糖尿病后发生肺结核(结核复燃)常见,糖尿病控制不满意者更易发生。肺结核常起病隐匿、慢性经过,尤其是老年患者症状常比较隐匿,糖尿病控制不良者,常起病较急、较重,呈亚急性临床经过而易被误诊为急性肺炎、肺化脓等,或可出现已控制的糖尿病病情波动。

并发糖尿病时肺结核胸部X线表现多不典型,以斑片影为多见,于短期内出现渗出、浸润,并易于形成干酪样坏死、空洞及支气管播散;更值得注意的是,肺部结核病变部位亦不典型,常不发生于继发性肺结核的好发部位,而是病变范围广泛、多叶受累常见。Perez-Guzman等对比分析了192例糖尿病并发肺结核与130例单纯肺结核患者的X线表现特点,结果显示,两病并发组上肺野病变显著低于单纯肺结核组(17%vs 56%),而下肺野病变与上、下肺野病变显著高于单纯肺结核组,分别为19%vs 7%与64%vs 36%;空洞发生频率分别为82%vs 59%,下肺野空洞及多发空洞发生频率分别为29%vs 3%与25%vs 2%。老年糖尿病患者,下肺病变更为多见。鉴于上述特点,临床上常需注意与肺化脓、肺癌及其他各种病原菌所引起的肺炎相鉴别,如肺炎克雷白杆菌性肺炎、嗜肺军团菌性肺炎、肺真菌病等。

此外,由于糖尿病患者细胞免疫功能下降,结核菌素试验阳性率不高,血沉亦可能因血黏度增高或血脂增高而并不增快。

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