他汀类药物

他汀类药物是HMG-CoA还原酶抑制剂,有增强肝脏LDL受体表达,抑制肝脏胆固醇合成,降低血浆LDL水平,改善动脉粥样硬化作用。国内外研究报道,他汀类药物对糖尿病及糖代谢的影响报道不同。普伐他汀(40mg/dl)对糖尿病发病可能有保护作用,阿托伐他汀(10mg/dl)和辛伐他汀(40mg/dl)对糖尿病发病和进展无可测指标影响,阿托伐他汀(80mg/dl)甚至可以使糖代谢恶化。他汀类药物对糖代谢作用机制的研究非常有限,可能与改善脂毒性和抗氧化应激作用有关。另外,他汀类药物可以减少胆固醇合成中的正常代谢产物辅酶Q10,干扰能量代谢,影响胰岛素分泌功能。

糖皮质激素药物

肾上腺皮质分泌的糖皮质激素(glucocorticoids,GC)以皮质醇(Hydrocortisone,cortisol)为代表,成人每日分泌量约25~40mg/dl。药用糖皮质激素分为两类,氢化可的松为体内成分,另一类为人工合成如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松及甲泼尼龙(甲基强的松龙)。GC对血糖的影响机制为促进肝糖原异生、抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用以及对胰高糖素、肾上腺素和生长激素的升糖作用的“允许作用”。甲泼尼龙口服30mg/dl 6天后,空腹胰岛素脉冲分泌节律受损,胰岛素分泌第一时相高分泌;静脉使用112mg/dl 1周后空腹血糖升高。口服地塞米松4mg/dl 4天后,空腹及葡萄糖耐量试验2小时胰岛素水平与基线值相比为2. 3和4. 4倍,而葡萄糖清除率下降34%。

性激素类药物

有报道外源性雄激素和口服避孕药会引起高胰岛素血症和葡萄糖耐量异常,妇女血中游离睾酮水平上升和性激素结合球蛋白的下降(sex hormone-binding globin,SHBG,反映雄激素生成的指标)与IGT和高胰岛素血症的发生有关,但在男性中未见到这一现象。有趣的是动物研究发现睾酮使雌鼠的胰岛素敏感性和骨骼肌量增加,而小剂量睾酮使雄鼠产生胰岛素抵抗。

复方甾体类激素避孕药是目前节育措施中效率最高的方法,有效率几乎可达100%。现在使用的复方口服避孕药中,雌激素有炔雌醇(ethinylestradiol,EE),孕激素则选用炔诺酮(norethindrone,NE)、左炔诺孕酮(levonorgestrel,LNG)。Richard等人研究了不同剂量的避孕药对糖代谢的影响,将妇女(18~40岁)分为两组,低剂量组服用炔雌醇(ethinylestradiol)30μg和甲地孕酮(norgestrel)300μg或炔雌醇30μg和左炔诺孕酮(levonorgestrel)150μg;高剂量组服用炔雌醇50μg和甲地孕酮500μg,观查24个月。结果表明,低剂量组的胰岛素敏感性显著下降。对脂代谢的影响主要表现在升高高密度脂蛋白,降低低密度脂蛋白,消除了过去使用的避孕药对脂代谢的负面影响。但有关这一类药物对血糖、血脂代谢影响的确切机制还需进一步深入研究。

奥曲肽(octreotide)

生长抑素(somatostatin,SS)对人体多种内分泌激素有抑制作用,因生物半衰期短,仅2~3分钟,使临床应用受到限制。奥曲肽(octreotide)是一种人工合成的生长抑素类似物,对多种内分泌激素的抑制作用强而持久。因此,对正常及疾病状态下的糖代谢也会产生影响。奥曲肽可使正常人空腹及餐后血糖升高、糖耐量减退及餐后血糖高峰延迟。作用机制一般认为与奥曲肽降低胰岛β细胞对糖的敏感性,使胰岛素分泌被显著抑制,而对胰高糖素等胰岛素拮抗激素的分泌抑制相对较轻有关。餐后高糖高峰延迟,则与奥曲肽延缓胃排空,减慢肠运输,降低胰淀粉酶的分泌,减少内脏血流和对肠黏膜的直接作用,使肠内营养物质的吸收延迟有关。

麻醉药物

麻醉和手术刺激可引起神经内分泌功能的紊乱,其中以糖代谢改变最为敏感和迅速,其特征是多种促进物质分解代谢的激素水平增高、血糖升高及外周组织对葡萄糖的利用率下降。有关麻醉药物对糖代谢影响的研究发现,戊巴比妥对大鼠葡萄糖产生和利用有影响,表现在葡萄糖的利用率下降30%,不同的外周组织对葡萄糖的利用率下降程度不同;氟烷在麻醉早期可显著增加葡萄糖的利用率,而在半小时后葡萄糖的利用率下降;芬太尼可引起大鼠血糖一过性下降、胰岛素水平升高,可能与芬太尼的作用与阿片受体有关。

抗结核药

糖尿病合并肺结核的发生率有上升的趋势,在治疗时常同时使用利福平和格列本脲(优降糖)。研究发现,两药同时服用对血糖、胰岛素有十分显著的影响。原因可能是利福平为较强的肝药酶诱导剂,格列本脲与其同时服用后受到肝药酶较强的诱导作用,药物代谢加速,血药浓度降低,减弱了对胰岛β细胞的刺激作用。因此,有人建议利福平与格列本脲合用治疗肺结核伴糖尿病患者时,两药最好分开服用,并有一定的时间间隔;此外,利福平为肝药酶诱导剂,无论同服或分服格列本脲等药,均可影响药物的代谢,改变血药浓度,影响糖尿病患者的血糖控制。

抗精神病药物

抗精神病药物(APS)治疗中出现的不良反应包括葡萄糖代谢异常,可引起糖耐量受损和糖尿病。国外文献报道,接受精神分裂症治疗的患者中,男、女性别中糖尿病患病率分别为14%和20%;国内文献报道,男性为13. 7%,女性为18%。各种APS中,氯丙嗪、氯氮平和奥氮平较多引起血糖调节紊乱,糖尿病发病率分别为12%~36%(氯氮平)和6%~35%(奥氮平)。APS导致血糖调节紊乱的病理机制包括刺激胰岛β细胞释放胰岛素和抑制葡萄糖运载体4(GLUT4)的作用,引起肥胖和胰岛素抵抗;通过拮抗下丘脑多巴胺受体和5-HT受体引起血糖升高。临床工作中应监测糖尿病危险因素,积极给予应对措施,减少APS药源性肥胖及糖代谢异常的发生。(周迎生)

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