常见男性生殖道感染致病菌及致病机制

大肠埃希菌

大肠埃希菌(Escherichia Coli,E.Coli,)通常称为大肠埃希菌,为革兰染色阴性杆菌,无芽孢,多数周身有鞭毛,有普通菌毛和性菌毛以及与致病性有关的菌毛,在普通培养基上生长良好,兼性厌氧。根据不同的生物学特性将致病性大肠埃希菌分为五类:致病性大肠埃希菌(Entero pathogenic Escherichia Coli,EPEC)、肠产毒性大肠埃希菌(Entero toxigenic Escherichia Coli,ETEC)、肠侵袭性大肠埃希菌(Entero invasive Escherichia Coli,EIEC)、肠出血性大肠埃希菌(Entero hemorrhagic Escherichia Coli,EHEC)、肠黏附性大肠埃希菌(Entero adhesion Escherichia Coli,EAEC)。大肠埃希菌(E.coli)抗原主要有O抗原、H抗原和K抗原,是大肠埃希菌血清学分型的基础。

大肠埃希菌(E.coli)可引起多种男性生殖系统炎症,如睾丸炎、附睾炎、精索炎、输精管炎、前列腺炎等。大肠埃希菌的致病因子目前认为主要有菌毛、溶血素、内毒素、荚膜等。大肠埃希菌如移位至肠道外组织或器官可引起肠外感染。大肠埃希菌的菌毛能使细菌黏附在尿道黏膜上皮细胞上,故而以泌尿系统感染为主,若逆行感染可引起睾丸炎、附睾炎。炎症蔓延或菌体在管腔内传播可引起输精管炎和精索炎,大肠埃希菌上行也可引起前列腺炎。

大肠埃希菌的致病机制主要是通过泌尿生殖道的感染降低精子活力而影响生育力。刘继红等实验证明,大肠埃希菌O6在体外也能引起人精子前向运动百分比显著降低。肠杆菌的黏附作用也是引起男性不育的关键因素,其黏附作用主要与菌毛有关,具有I菌毛的大肠埃希菌易黏附于尿道、膀胱、前列腺和精囊而引起炎症;具有P菌毛的大肠埃希菌易黏附于肾盂上皮细胞而引起肾盂肾炎。另外,泌尿生殖道感染还能引起机体产生精浆免疫抑制物抗体(seminal plasma immunoinhibition material antibodies,SPIM-Ab),SPIM-Ab能与精浆免疫抑制物(seminal plasma immunoinhibition material,SPIM)形成免疫复合物,激活补体系统,对精子和受精卵产生免疫损伤,影响生育。

淋病奈瑟菌

淋病奈瑟菌的结构和其他细菌一样,具有细胞核、细胞质、细胞膜和细胞壁。其细胞壁在致病中具有重要的地位,细胞膜是细胞的外层,主要包括黏肽层和外膜,黏肽层由一系列的糖和氨基酸连接在一起形成的一层坚固的结构,包绕着淋菌;外膜暴露于环境,是细胞外层表面结构,与其他革兰阴性血球菌相似,由外膜蛋白脂多糖和菌毛三部分组成,外膜蛋白中含有蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及脂多糖(lipopolyesaccharide,LOS)等物质。

淋病奈瑟菌的表面结构与致病性间的关系

淋病奈瑟菌的表面结构与致病性间的关系
淋病奈瑟菌的表面结构与致病性间的关系

淋病奈瑟菌(neisseria gonorrhoeae)侵入细胞的第一步是借助其外膜上的菌毛和蛋白Ⅱ黏附到阴茎、阴道的前尿道黏膜或子宫颈黏膜表面上皮细胞(柱状上皮细胞和移行上皮细胞)上,然后直接侵入上皮细胞或刺激上皮细胞吞噬而逐渐侵入黏膜下组织。菌体表面的菌毛、外膜蛋白和lgA分解酶,使淋菌得以黏附在宿主细胞表面并发挥其毒力。淋病奈瑟菌进入上皮细胞后就开始大量繁殖增殖,并使上皮细胞变性、溶解,然后进入黏膜下层间隙,从而突破黏膜屏障,引起黏膜上皮的皮下感染,继而在淋菌内毒素、脂多糖、补体和lgM等的作用下,引起局部急性炎症,出现充血、水肿、化脓、粘连,使黏膜上皮细胞,甚至黏膜下及浆肌层等都遭到破坏。病变在各腺管及窝的开口尤为明显,并可阻塞各腺管及窝的开口,使得分泌物引流不畅而形成脓肿,脓破溃后可形成尿道瘘。感染严重时甚至可侵及尿道海绵体、阴茎海绵体,产生尿道周围炎及腹股沟淋巴结炎。部分淋病奈瑟菌可越过尿道外括约肌进入后尿道引起急性后尿道炎,主要侵袭前列腺及精囊的开口,引起前列腺炎、精囊炎及附睾炎,导致不育。如果淋病奈瑟菌从黏膜感染部位侵入血液,可在各个组织中引起淋病奈瑟菌感染,称为播散性淋病奈瑟菌感染(disseminated gonococcal infection)。

淋病奈瑟菌在侵人机体上皮细胞后,能激发机体免疫系统产生一系列免疫应答反应,包括体液免疫反应和细胞免疫反应,并以前者为主。

T淋巴细胞及相关细胞因子

感染淋病奈瑟菌能触发强烈的炎症反应,但缺乏特异性免疫反应和形成免疫记忆,研究表明,淋病奈瑟菌感染与血液中T淋巴细胞计数短期减少相关,在淋病奈瑟菌清除后T淋巴细胞计数可恢复,提示淋病奈瑟菌对宿主免疫有抑制作用。Boulton等的研究显示,初始CD4+ T表达的癌胚抗原相关细胞黏附分子1(CEACAM1,CD66a)与酪氨酸磷酸酶SHP-1和SHP-2关联,后者与受体的免疫酪氨酸抑制基序相互作用,淋病奈瑟菌外膜Opa52蛋白能与癌胚抗原相关细胞黏附分子1结合从而抑制T细胞的活性和增殖。研究发现在淋病奈瑟菌感染时,细胞因子的反应模式具有交叉调节性,T细胞活化时,CD69、CD25转录与表达上调,趋化因子IL18的转录与MCP22的活性成剂量相关。.Simpson等的研究证实在淋病患者体内对淋病奈瑟菌外膜蛋白Porin有特异性并分泌IL-4的CD4+ T淋巴细胞和CD8+ T淋巴细胞明显增加,但IL-2,IL-10,IL-12,IFN-γ,TNF-α未变化,提示淋病奈瑟菌可诱导Porin特异性的Th2型T淋巴细胞。

补体及相关调节因子

在动物模型研究中,注射C1q预培养的淋病奈瑟菌的小鼠都发生菌血症,单纯注射淋病奈瑟菌的小鼠未被感染,预培养淋病奈瑟菌的C1q浓度与小鼠的发病率相关;C1q缺陷的人类血清,热灭活的C1q或人类血清,Ⅳ型胶原,C3对感染无诱导作用;C1q预培养的淋病奈瑟菌实验性感染可被C1q抗体抑制,显示人类补体C1q可拮抗新生小鼠血清杀菌效应,表明一般功能为清除感染的C1q可增强淋病奈瑟菌的毒力。Ram等通过对淋病奈瑟菌株的筛查研究显示,补体第4成分结合蛋白(C4bp)具有降解C4b的辅助因子功能。在血清杀菌实验中使用抗C4bpSCR1的抗原结合片段(Fab)抑制C4bp与Por1A和Por1B结合可使正常血清中只有10%被杀死的血清抗性菌株在30分钟内全部杀死,表明C4bp在介导淋病奈瑟菌血清抗性中的重要作用。

抗体及相关抗原

先前的研究发现淋病奈瑟菌可避免宿主免疫反应的效应,也不会诱发较强的体液免疫反应,合并感染不改变总免疫球蛋白的浓度也不改变血清或局部分泌物中抗体水平;淋病奈瑟菌感染后生殖道黏膜免疫反应也很弱。由于淋病奈瑟菌株的变异和感染后缺乏保护性免疫反应,淋病常有再次感染。

Yamasaki等用血清敏感型淋病奈瑟菌株JW31R表面的LOS与正常人体血清中亲和力纯化的IgG(AP-IgG)相互结合后,发现脂质A是15253低聚糖(15253 LOS)糖类表位充分表达所必需的,表明正常人体血清中包含可与LOS核心部分(如15253 LOS)结合的特异性抗菌抗体。

炎症细胞及相关细胞因子

Simons等通过化学发光测量活性氧簇(ROS)的方法研究淋病奈瑟菌与PMN的相互作用,发现淋病奈瑟菌可激发PMN产生呼吸爆发,PMN内大部分活性氧簇由淋病奈瑟菌引起,部分淋病奈瑟菌由PMN吞噬30~60分钟后即可被清除,但大部分淋病奈瑟菌可持续存活到6小时后,进一步的定量研究显示,存活菌株数量在吞噬后1~6小时后可明显增加,提示存在PMN细胞内复制,从而表明淋病奈瑟菌虽可激活NADPH氧化酶,但淋病奈瑟菌的某些亚群仍能在PMN吞噬体内存活并进行复制。

生殖道上皮细胞

淋病奈瑟菌首先侵入前尿道或宫颈黏膜,借助于菌毛与上皮粘连进而被柱状上皮细胞吞饮,进入细胞内大量繁殖。Fichorova等研究显示有菌毛的淋病奈瑟菌株F62变异体对上述细胞系的侵袭力强;感染有或无菌毛的淋病奈瑟菌4小时后,在所有细胞系中可检测到IL-8、IL-6,细胞间黏附分子1(CD54)和非特异性交叉反应抗原(CD66c)的表达上调;用淋病奈瑟菌全细胞溶解产物刺激上述细胞也可使IL-6和IL-8的表达上调,表明上调并不信赖于对淋病奈瑟菌的摄取在淋病奈瑟菌感染8小时后IL-1的水平升高,提示先前IL-6和IL-8的上调并非通过IL-1信号通路介导;IL-1的反应局限于有菌毛淋病奈瑟菌的感染。

沙眼衣原体

衣原体(chlamydia)是一种既不同于细菌也不同于病毒的一种微生物,属于原核生物,即细胞内没有形成核膜的细胞核。衣原体与细菌的主要区别是其缺乏合成生物能量来源的ATP酶,也就是说衣原体自己不能合成生物能量物质ATP,其能量完全依赖被感染的宿主细胞提供。而衣原体与病毒的主要区别在于其具有DNA、RNA两种核酸、核糖体和一个近似细胞壁的膜,并以二分裂方式进行增殖,能被抗生素抑制。衣原体属于原核类生物。

根据抗原构造、包涵体性质和对磺胺敏感性,衣原体可分为沙眼衣原体(chlamydia trachomatis,Ct)、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体三个种。沙眼衣原体有三个生物变种即沙眼生物变种、性病淋巴肉芽肿生物和鼠生物变种。其中沙眼生物变种有A、B、C、D、J、K等血清型,性病淋巴肉芽肿生物变种有L1、L2、L3、L2a、四个血清型。用单克隆抗体识别鹦鹉热衣原抗原可分为4个血清型。肺炎衣原体只有1个血清型。泌尿生殖道感染由沙眼生物变种D~K血清型引起。沙眼衣原体感染往往无临床症状,主要引起男女泌尿生殖道感染,在男性可引起尿道炎、附睾炎、前列腺炎及直肠炎。

沙眼衣原体感染与男性不育

目前有关男性感染CT后是否降低生育仍存在相互矛盾的证据。有学者认为男性感染CT后并不影响精子的功能,不直接导致不育,而是通过性生活将病原体传播给女性,引起后者发病。Eley等报道,离体实验时CT与精子共孵育可以明显降低有活力的精子数量,引起成熟的精子死亡,提示脂多糖可导致精子凋亡。然而,Vigil等研究发现男性感染CT并不影响精子的功能,精子分析表明感染CT者其精子浓度、运动能力、形态学表明与未感染者相比,两组之间无明显差异。

沙眼衣原体感染与机体免疫应答

机体感染衣原体后,体内能产生特异性的细胞免疫和体液免疫。但这种免疫力不强,因此易造成持续感染和反复感染。此外,机体也可能出现由Ⅳ型超敏反应造成的免疫病理损伤现象,如性病淋巴肉芽肿;再感染沙眼衣原体时也易发生Ⅳ型变态反应。由于衣原体对人体的感染部位主要为黏膜,黏膜感染的保护性抗体主要为分泌性IgA,而血清中具有中和活性的IgG不能防御沙眼衣原体感染黏膜。T细胞和B细胞在对抗沙眼衣原体感染的过程中是缺一不可的,不能忽视B细胞在其中发挥的重要作用。当衣原体入侵机体时,首先受到黏膜屏障机械性的阻挡和黏液内抗体的中和,随后将面临一系列免疫活性细胞,中性粒细胞和单核-吞噬细胞可吞噬胞外的衣原体;NK细胞可杀伤衣原体感染后的宿主细胞;当抗原特异性免疫反应建立后,起作用的将是T、B淋巴细胞。这些细胞相互影响、相互协作共同清除沙眼衣原体的感染。随着对CT研究的深入,对其自然状态下存在及复制过程、抗原序列、初次及再次感染后机体免疫反应等问题都有进一步的了解。

一、CT感染宿主的非特异性免疫反应

天然免疫应答是机体防御感染性疾病的第一道防线,为防御沙眼衣原体感染,机体在启动早期体液和细胞免疫机制时,通过固有免疫系统的元件来识别,感染后的快速炎症反应由单核细胞、中性粒细胞、内皮细胞所介导,CT还可刺激血管内皮细胞上黏附分子上调,使趋化性白细胞集中到感染部位。固有免疫的识别可诱导分泌效应细胞因子(如IL-12),它们能控制CD4+ T细胞分化,上调T细胞活化所必需的、抗原呈递细胞(antigen presenting cells,APC)上的协同刺激分子的表达,也能上调B细胞增殖所必需的信号,从而对固有免疫能控制并建立适应性免疫应答。

二、CT感染宿主的特异性免疫反应

CT抗原主要有两类:一类是蛋白质抗原,另一类是脂多糖抗原(LPS)。蛋白质抗原包括两大类:一种是外膜蛋白(MOMP),为衣原体种特异性抗原,由于富含半胱氨酸,可经二硫键连接形成低聚体,低聚体之间通过二硫键交叉形成网状结构,可维系外膜结构的稳定性,参与CT特异性的营养与代谢,具有保护作用。另一种是衣原体特异的热休克蛋白(heatshock protein,HSP),包括HSP60和HSP70,二者都有免疫原性。HSP60可以通过刺激细胞因子如TNF-α等抑制病原体的入侵,它的表达上调可增加抗原的加工和呈递。HSP70免疫原性较弱,在EB入侵细胞的过程中发挥重要的作用。LPS是迄今唯一证明存在于被感染宿主细胞膜表面的衣原体成分,可诱导内源性介质如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的释放。

机体感染CT后,T细胞介导的免疫反应通过抑制衣原体的繁殖发挥保护作用,但同时T细胞介导的炎症反应又可引起宿主的损伤。目前研究表明,宿主抗CT感染以Th1细胞及其细胞因子(如IL-2、IFN-γ、IL-12)介导的反应为主,而Th2细胞及相关细胞因子(如IL-5、IL-6、IL-10)主要参与炎症反应。多种动物模型显示,Th1型免疫反应及相关细胞因子对感染CT后的清除具有重要的作用。IL-10是Th2 CD4+ T细胞、巨噬细胞和B细胞产生的细胞因子,体外研究显示IL-10抑制Th1CD4+ T细胞克隆和混合脾细胞培养的增殖应答以及IFN-γ产生。TNF-α可诱发多种靶细胞的凋亡,在CT感染的小鼠生殖道内,黏膜上皮存在大量的凋亡细胞,TNF-α阻断后,其凋亡发生率明显降低。阻断TNF-α后,猪、小鼠生殖系统内的中性粒细胞数量增加,但是中性粒细胞生成的细胞因子IL-1、MIP-2、~CSF的分泌没有改变,提示CT感染后,TNF-α诱导的凋亡不仅针对黏膜上皮,也可作用于浸润的炎症细胞对衣原体感染宿主防御作用的研究发现,小鼠呼吸道感染CT,肺组织IL-6分泌明显增高。进一步研究表明,IL-6在衣原体感染早期宿主免疫应答中是必需的。CXC族趋化因子IL-8是衣原体感染HeLa229细胞后分泌的最主要的趋化因子。沙眼衣原体小鼠肺炎株(the mouse pneumonitis biovar of C.trachomatis,Ct MoPn)感染小鼠生殖道后CC族趋化因子RANTES、MCP-1、MIP-1α在感染后7天达高峰,且其含量都明显高于对照组。当小鼠再次感染CT时这些分子表达水平明显增高。Matsukawa等证实在T细胞抗原受到刺激后的致敏阶段出现的MCP-1,可以减少Th1应答中纯化蛋白的产生,早期MCP-1抑制可以减少NK细胞再循环和IFN-γ的早期分泌,说明MCP-1在生殖道中可以抑制Th1应答,并且其活性是不依赖于NK细胞的。

人类单纯疱疹病毒

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)属于疱疹病毒科a病毒亚科,病毒质粒大小约180纳米。根据抗原性的差别目前把该病毒分为1型和2型。1型主要由口唇病灶获得,2型可从生殖器病灶分离到。生殖器疱疹(GH)是由单纯疱疹病毒(HSV)-1型或HSV-2型感染引起的一种性传播疾病。临床表现为外生殖器或肛门部位群集或散在的小水疱、脓疱、糜烂、溃疡等,容易复发。临床上大部分生殖器疱疹是由HSV-2感染所致,一般通过生殖器部位的接触而传播。

虽然人们已知单纯疱疹病毒可分为HSV-1和HSV-2两个亚型,并且它们在生物学、自然史以及人类对它们的免疫反应不同,但二者感染的病理生理学却相似。

人类单纯疱疹病毒

初次感染常呈亚临床状态。HSV-1常由唾液感染;而HSV-2几乎都是通过性传播,存在HSV-1感染时仍可感染HSV-2,但如果先感染HSV-2,再感染HSV-1则少见。HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内,HSV-2则常在骶神经根区。

HSV-2是生殖器疱疹的主要病原体,且近来HSV-2所致生殖器疱疹正在逐渐增加。HSV-2可潜伏在感觉神经节导致潜伏感染,潜伏期可很长。HSV-2再发感染是指当宿主的免疫力下降时,机体反复发病,且传染性很强。此外,HSV-2亦可经垂直传播,导致新生儿极高的罹患率和病死率。

HSV感染初阶段,病毒先在神经节及与之相接触的神经组织内复制,然后通过感觉神经到达其末梢而使与之相关的皮肤、黏膜表面发生皮损。病毒从外周感觉神经扩散到皮肤、黏膜,这一情况,可以解释表皮大面积受感染和远离原发部位新病损发生的原因。原发性HSV感染患者常有这些特点,而且从远离接种部位的神经组织中发现病毒。初次发病临床症状消退后,在神经内不再分离到感染性病毒。在细胞表面也检不出病毒蛋白。各种刺激因素,如免疫抑制、劳累、感染、精神创伤以及皮肤神经节创伤等都可引起病毒复活。

原发感染缓解后,神经节中找不到感染的病毒和病毒结构蛋白,潜伏感染神经细胞中的病毒基因组和显性感染不同,前者HSV的DNA是环状的,在潜伏感染的小鼠神经细胞核内和人的三叉神经节中检出的RNA转录物中可与编码早期基因ICPO的区域杂交,此RNA是编码ICPO的DNA互补链转录来的。此反义RNA(anti sense RNA)可能参与维持神经内潜伏感染但不参与建立潜伏感染。维持潜伏感染的机制不清楚,似乎潜伏感染的细胞仅有HSV蛋白质的部分转录。

解脲脲原体

解脲脲原体(Ureaplasma Urealyticum,UU),也成为解脲支原体,为脲原体属中唯一的一个种,因生长需要尿素而得名。菌落微小,直径仅有15~25μm,须在低倍显微镜下观察。菌落表面有粗糙颗粒,在合适条件下可转成典型的荷包蛋样菌落。生长需要胆固醇和尿素,分解尿素为其代谢特征,产生氨氮,使培养基pH上升。

解脲脲原体感染对精液质量及精子功能的影响

UU可侵犯生殖道黏膜上皮和生殖腺上皮,影响上皮细胞代谢及核酸合成,从而引发生殖器官急性、慢性和亚临床感染,造成精液质量和精子功能的下降。郑厚斌在研究沙眼衣原体、解脲支原体感染对男性不育症生殖功能的影响中发现,感染组的精子数、精子活动率、正常形态精子数均较正常对照组为低。

反映精子质膜生理功能完整性的低渗肿胀实验较精液常规分析,更能准确有效地预测精子受精能力。万长春等观察了体外UU感染精液后4小时、8小时、16小时、24小时等不同时间精子低渗肿胀实验,发现感染16小时后精子总肿胀率、g型精子百分率明显低于对照组,感染后g型精子百分率为0。

解脲脲原体感染对精液质量和精子功能影响的机制

一、解脲脲原体感染后精子密度下降的机制:UU可寄存于睾丸生精小管等部位,引起生精小管的广泛变性,从而导致精子密度的下降。有研究发现,UU感染的精母细胞内可出现空泡化——线粒体胞浆中出现许多小泡状结构。近来研究发现UU感染后可启动精子凋亡的增加,干扰、破坏精子的正常发生。郑厚斌等观察发现:UU感染后FSH、LH增高,雄激素水平下降。而这些激素均可调节生精细胞的凋亡,当这些激素水平紊乱时,可诱导生精细胞凋亡增加。

二、解脲脲原体感染后精子活率下降、畸形率增多的机制:UU可产生有害物质——氨和过氧化氢等,造成精子生存环境的破坏,干扰精子的正常代谢,从而导致精子死亡率、畸形率增高。Busolo等通过电镜观察到UU吸附在精子壁上,UU无细胞壁,只有原生质膜与外界相隔,UU吸附在精子表面,支原体质膜上的类脂必然渗入精子膜结构内,导致精子与原生质融合,这必然使支原体胞浆内有毒性的蛋白质和类脂成分直接融入精子胞浆内,而引起精子破坏增加,活率下降,畸形率增高。

三、 解脲脲原体感染后精子活力下降的机制:UU吸附于精子头尾部后,不仅使精子变得臃肿,液体阻力增加,而且精子表面具有散在的UU结合位点,UU与这些位点结合后,可使这些部位相互联结起来,从而使精子卷曲,前进阻力增加,活力下降。更为重要的是,UU感染后,可造成血-睾屏障破坏,造成精子抗原外溢和(或)巨噬细胞、白细胞等侵入生殖道提取精子抗原,打破精子抗原的免疫耐受,激活自身免疫,产生抗精子抗体,抗体可结合精子抗原,使精子发生凝集制动。

四、解脲脲原体感染后精子质膜功能下降的机制:UU结合在精子表面后,在精子局部膜上立即摄取精子内的营养物质进行代谢及蓄积毒性产物,其所产生的过氧化氢能够直接破坏精子膜。Desil等的研究还发现UU膜上有磷脂酶A和磷脂酶C,磷脂酶A1、A2能水解磷脂,产生溶血磷脂和脂肪酸,磷脂酶C则能水解膜上的磷脂,产生1、2-甘油酸二酯及磷酸酯,两者皆可破坏精子膜结构,致使精子质膜功能下降,精子获能、顶体反应、精卵融合等能力下降。

结核分枝杆菌

结核分枝杆菌(M.tuberculosis),俗称结核分枝杆菌,为细长略带弯曲的杆菌,是引起结核病的病原菌。结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。

常见男性生殖道结核疾病概述

男性肾结核50%~75%并发生殖系结核。长期以来认为生殖系结核绝大多数继发于肾结核,不少临床现象也支持这一观点。首先,临床上最常见的男性生殖系结核是附睾结核。但从病理检查结果看,最常发生结核感染的部位是前列腺。一组105例男性生殖系结核患者中前列腺结核占95.2%、精囊结核占61.9%、附睾结核占48.5%、睾丸结核占29.5%。国外学者根据尸检分析,63%的患者前列腺、精囊、附睾三者均有感染,29%仅前列腺有结核病变,但无单独精囊或附睾感染病例。说明男性生殖系原发灶在前列腺。其次,男性肾结核并发生殖系结核的发生率与肾结核病变的严重程度密切相关。一组肾结核病例中,粟粒性结核患者l3%男性患生殖系结核,干酪样肾结核的男性患者为52%,而空洞型结核患者中男性患者全部均有生殖系结核,说明肾的病变越严重,合并男生殖系结核病的机会越大。附睾结核一直被认为是经前列腺、输精管逆行感染引起,但越来越多的证据表明,附睾结核与肺尖部结核、骨结核、肾结核、结核性脑膜炎等相似,都是在原发感染时,结核菌经血行播散到达该处的。许多附睾结核患者泌尿系造影和尿结核菌检查均为阴性;附睾血管造影发现附睾尾的血管比其他附睾部位的血运都丰富,这与附睾结核好发于附睾尾部相吻合。Gow曾对20例已经证实的附睾结核患者行前列腺活检,仅1例有前列腺结核,说明附睾尾的结核很可能来自血源性播散。

约3%的结核分枝杆菌感染可累及生殖道,肾血源性播散后可引起脓尿并使感染扩散到前列腺、精囊、附睾及睾丸。据统计,21.8%的生殖道梗阻均是由这些组织感染结核分枝杆菌后引起炎症粘连、狭窄所致。男性生殖道结核分枝杆菌也可能累及附睾、睾丸而使生精上皮细胞破坏而致男性不育。李浩勇等将结核分枝杆菌活菌悬液与精子细胞按细菌/精子比为50∶1在体外共同孵化4小时,精子细胞的运动功能未见明显改变,因此推测结核分枝杆菌本身可能不会对精子的运动功能产生直接影响。但是体内结核分枝杆菌是否对精子有直接影响,未见相关研究报道。

常见男性生殖道结核疾病的病理生理学特点

前列腺与精囊结核:前列腺、精囊的病理改变与体内其他腺体结核相似,结核病变在前列腺中近导管管口或射精管开口,也可在黏膜下血管附近开始。结核结节融合发展成干酪样变,形成空洞和纤维化,最后波及整个前列腺与精囊,使之成为一硬的纤维块。精囊瘢痕有时可于膀胱后方引起输尿管梗阻。前列腺与精囊脓肿可穿破至前列腺周围,在会阴部形成窦道,也可破入膀胱、尿道和直肠。

附睾结核(tuberculosis of epididymis):主要病变为干酪样变和纤维化。结核侵犯输精管时,管壁增厚,输精管变硬变粗呈串珠状。病变可沿输精管蔓延到附睾尾,然后波及整个附睾和睾丸。镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞、白细胞及大量结核菌,继之出现小管坏死,形成肉芽肿、干酪样变及纤维化,偶可于附睾内见到精子肉芽肿。血行播散时,病变先位于附睾间质内,形成多数微小肉芽肿,然后侵犯附睾管、输精管多无明显改变。附睾的干酪样变很快蔓延到附睾之外,与阴囊粘连,形成寒性脓肿,破溃后经久不愈。附睾结核可直接蔓延至睾丸引起睾丸结核。

睾丸结核(testicular tuberculosis)

由附睾结核直接蔓延引起。临床病例可分为3型:①干酪坏死型:占79.3%,病变以实质为主。睾丸实质一处或多处发生较大范围的干酪坏死,多数液化成寒性脓肿(psychrapostema)。坏死区边缘及脓肿壁有肉芽组织和纤维组织构成,可见典型结核结节。②结节增生型:占15.8%,病变以增生为主,睾丸实质内见多处小灶性坏死,其上皮细胞增生明显,郎格尔汉斯细胞(Langerhans cells)多见,形成多数境界清楚的结核结节。③混合型:约占7.9%。具有上述两型的特征。

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