应激性高血糖对预后的影响

研究发现,应激性高血糖不仅导致机体分解代谢增加、负氮平衡、瘦组织群减少、创口愈合不良及感染率升高,还严重影响机体多个器官系统的功能状态,进而影响疾病预后,增加患者病死率。

对心血管系统疾病患者,急性高血糖可损害患者的心肌缺血保护机制,即缺血预适应能力;诱导心肌细胞凋亡,增强缺血再灌注损伤,增大心肌梗死面积;损伤血管内皮细胞,降低一氧化氮(nitrogen monoxide,NO)水平,致异常血管反应及器官灌注等。此外,高血糖患者心肌缺血及非缺血区组织的葡萄糖氧化受损,而心肌梗死时交感神经过度兴奋致游离脂肪酸增加,后者的代谢增加加重了氧耗,进一步增加了缺血和心律失常的危险性及降低了心肌收缩力。Capes等的分析表明,有或无糖尿病史的心肌梗死患者的高血糖发生率分别为84%和71%,后者血糖若高于正常水平时,死亡风险提高3. 9倍。目前认为应激性高血糖症是急性心肌梗死患者近期预后不良的危险因素,它的变化是观察急性心肌梗死病情发展和预后较为敏感、简便的参考指标之一。

急性卒中患者高血糖发生率在40%左右。有学者报道高血糖并非仅是卒中后神经损害的应激性反应,也是急性卒中后预后不良的独立因素,对卒中后第一个月生存率的影响最明显。Baird等研究显示缺血性脑卒中发生72小时内血糖均值≥7mmol/L与患者梗死面积增大及功能恢复不良相关。有分析表明,入院血糖≥6. 1~7. 0mmol/L时,非糖尿病缺血性卒中患者院内及30日内死亡风险增高;血糖≥6. 7~8mmol/L时,功能恢复较差。高血糖影响脑卒中预后机制归纳如下:

  1. 高血糖时脑内大量葡萄糖在缺血、缺氧、ATP供应不足状态下无氧酵解加速,局部乳酸浓度升高,进一步抑制线粒体能量产生,加重神经元和胶质细胞的损伤;
  2. 高血糖通过兴奋性氨基酸介导的毒性作用加重脑组织损伤,其中最主要的是谷氨酸,它激活突触后膜谷氨酸受体,使钙离子过量内流损伤线粒体,导致细胞死亡;
  3. 破坏血管内皮细胞及血脑屏障,引起广泛梗死,血液成分包括血细胞漏出血管,神经元丢失,血管周围小胶质细胞异常,加重脑损伤;
  4. 高血糖可促使酵素的引物生成,增加一氧化氮(NO)的生物利用度,使超氧化合物产生增多,进而使酪氨酸发生亚硝化残留,对神经细胞造成损害。一些α分子糖蛋白也被认为在高血糖加重脑缺血损伤的过程中发挥了作用。

高血糖亦可降低机体免疫能力、提高对感染的易感性,影响胶原合成致伤口愈合延迟。高血糖可使白细胞趋化、吞噬作用减弱,中性粒细胞、巨噬细胞功能受损,免疫球蛋白产生减少、功能降低、补体结合作用减弱,还可直接抑制白细胞氧化爆发。高血糖可通过促使线粒体氧自由基过度生成增强氧化应激、提高脂肪乳剂过氧化作用,致线粒体等组织损伤;可致体液平衡紊乱,促血栓形成等。葡萄糖还具显著促炎症反应作用,可致TNF-α、IL-6、IL-8等细胞因子产生增加或过度激活;可提高细胞内核因子-кB(nuclear factor-кB,NF-кB)水平,而NF-кB可激活150多种炎症相关基因。Yendamuri等对738例创伤患者的研究显示,血糖轻度(>7. 5mmol/L)或中度(>11. 1mmol/L)升高患者的住院时间及死亡率均增长,呼吸、泌尿系统感染显著增加。对于危重患者,即使中度的血糖升高(6. 1~11. 1mmoL/L)也可直接或间接损害机体重要器官功能。Umpierrez等对2030例普通内外科患者的回顾性分析显示,新发高血糖组、有糖尿病史组、血糖正常组死亡率分别为16%、3%、1. 7%。

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