手术前用药物治疗至甲状腺功能正常
适应证与不适应证
手术治疗Graves病的适应证是:
- 中~重度甲亢,长期服药无效,停药后复发,或不愿长期服药者;
- 甲状腺巨大,有压迫症状者;
- 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;
- 结节性甲状腺肿伴甲亢者;
- 伴可疑恶性结节者。
甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上,但可引起多种并发症,有的病例于术后多年仍可复发或出现甲减。一般推荐采用Hartley-Dunhill 术式(一侧全切,另一侧次全切,遗留4~5g甲状腺组织)。但是,以下情况不宜进行手术治疗:
- 较重或发展较快的浸润性突眼者;
- 合并较重心、肝、肾、肺疾病,全身状况差不能耐受手术者;
- 妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后);
- 轻症可用药物治疗者;⑤甲亢未控制者。
术前准备
术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制,心率<80次/分,T3、T4在正常范围内。于术前2周开始加服复方碘溶液,每次3~5滴,每日3次,以减少术中出血。
手术方式与疗效
甲状腺手术治疗Graves病包括以下3种方法:①次全切除术(subtotal thyroidectomy),残留一侧7g或双侧共30g甲状腺组织;②近全切术(near-total thyroidectomy):仅残留1g左右的甲状腺组织;③甲状腺全切术(total thyroidectomy)。甲状腺次全切除可使30%的Graves病得到长期缓解,而甲状腺全切可使所有病例缓解。因此,后者的疗效优于次全切除术。此3种术式已使用100多年,但应用的适应证与优缺点仍有很多争论。Wilhelm等比较了1990~2008年间136例Graves病患者中的术后并发症(下表)。
甲状腺术后并发症
一些资料提示,如果L-T4供应不存在困难,那么甲状腺全切较甲状腺近全切或甲状腺次全切的效果好。Wilhelm等报道,1990~2008年136例Graves病患者接受甲状腺手术治疗,而从1990~1997年,有10例病例接受次全切和近全切手术;1994年以后全部患者均采用全切手术。次全切的复发率为30%,近全切和全切的复发率为0%,且未发生术后甲旁减并发症。一般认为,甲状腺全切术仅用于甲状腺癌和AITD且不能用药物控制者。在发展中国家,因为难以获得TH制剂也常选择次全手术。
Palit等荟萃分析(meta-analysis)了文献报道的35个(724例)研究资料(平均追踪5.6年),甲状腺次全切除术治疗Graves病的总复发率为7.2%,治愈率为59.7%,甲减发生率为25.6%;有538例(7.4%)行甲状腺全切术,全部发生术后甲减,甲旁减1.6%(次全切除术者为1.0%)。内镜下甲状腺次全切除术(endoscopic subthyroidectomy)对颈前皮肤无损伤,手术安全,但不能用于肿瘤的手术治疗。
并发症
- 甲减:可分为暂时性和永久性甲减两种。20%~37%的甲状腺次全切除术者可发生术后暂时性甲减,一般持续时间约2~3个月,多可自行恢复,持续时间超过6个月多为永久性甲减(临床型或亚临床型),需终生替代治疗。残余甲状腺组织的多少是决定术后是否发生甲减或甲亢复发的主要因素,由于甲减的治疗较甲亢复发容易得多,或为了尽量去除病变组织(如恶性病变或可产生自身免疫性炎症的组织),倾向于术中多切除甲状腺组织。减少复发或其他并发症是以增加甲减的发生率为条件和代价的,因此,甲减不应视为甲状腺手术的失败。除甲状腺组织不足外,甲减还可能与其本身的固有病变有关。Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或某些甲状腺结节患者,因为自身免疫性炎症,即使留有较多的甲状腺组织,甚至不行手术切除也最终出现自发性甲减。而且单从病理形态检查中不一定能查出自身免疫性病变的形态学依据。
- 甲旁减:甲状腺全部、次全或部分切除术后均可发生暂时性或永久性甲旁减。甲状旁腺血液循环障碍为暂时性低钙血症、低血钙性手足搐搦症的最常见原因。甲状旁腺下动脉来自甲状腺下动脉的分支,而甲状旁腺上动脉除主要来自甲状腺下动脉外,少数可来自甲状腺上动脉分支。甲状腺与甲状旁腺之间有细小动脉交通支联系,因此,甲状腺手术即使不伤及甲状旁腺也易因交通支的减少而出现甲旁减。如血液供应逐渐恢复,其功能可于术后数月内逐渐转为正常,故一过性甲旁减亦不应列为手术并发症。永久性甲旁减多发生于根治性手术后和颈淋巴结清扫时,为避免发生,可作近全切除术,如残留有恶性病变,可用放射性碘根治或用颈部外照射去除(如髓样癌时),而不应该不顾及甲状旁腺而切除过多组织,以免导致永久性甲旁减。再次甲状腺手术容易导致甲旁减。如手术难度大,可行一侧全切,对侧次全切除以避免永久性甲旁减的发生。
- 喉返神经瘫痪:喉返神经的自然行径变异较多,肿大的甲状腺或邻近的病变可使喉返神经的变异更为复杂难辨。如术中有损伤,应及时作显微吻合修复;如术后出现一侧喉返神经瘫痪,应再次手术探查并全力修复。
- 其他并发症:可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、呼吸道梗阻、喉上与喉返神经损伤、颈交感神经损伤、颈部乳糜瘘及突眼恶化等,但均少见。
介入栓塞治疗的远期疗效未明
由于选择性动脉栓塞方法具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点,为Graves病治疗开辟了一条新途径。但介入栓塞疗法的远期疗效(如甲亢复发率、甲减的发生率等)、栓塞剂种类及应用剂量等问题,均有待临床观察研究解决。
介入栓塞原理
生理状况下甲状腺的血供主要由两侧的甲状腺上、下动脉供给。在两动脉间、两动脉与咽喉、气管、食管动脉分支之间均存在广泛的吻合,即使全部结扎甲状腺上、下动脉,残存的甲状腺和甲状旁腺也不会缺血。动物实验证明,阻断甲状腺大部分血供能使大部分甲状腺腺泡细胞缺血、缺氧,从而导致腺泡细胞萎缩、破裂、腺泡塌陷、纤维化而失去功能,达到“非手术切除”部分甲状腺而治疗甲亢的目的。
适应证与禁忌证
主要适应证为:①能行手术治疗的患者;②对抗甲亢药物过敏或正规药物治疗不能控制,停药后复发者;③有甲亢手术禁忌证或手术后复发者。但年龄小于12岁,大于65岁,孕妇、碘过敏、有严重心肺疾患、精神病患者发病期以及严重甲亢心脏病患者为介入治疗禁忌证。
介入治疗方法
要求患者在药物治疗下症状好转,情绪稳定,脉搏<90次/分。介入治疗与手术治疗不同的是并未真正切除部分腺体,消失的甲状腺是因为腺泡破裂,大量含甲状腺素胶冻状物释放入血导致甲亢危象。故只能选用抗甲状腺药物、普萘洛尔等进行栓塞前准备,而禁止使用碘剂,因为碘剂只能抑制甲状腺素的释放,而不能阻止其合成,可导致介入治疗后释放过多的甲状腺素。
先进行超选择性双侧甲状腺上、下动脉插管并造影。栓塞前在每支甲状腺动脉推注地塞米松,然后缓慢向甲状腺动脉注入暂时性(如褐藻胶微球与造影剂混合成的悬浮状物或明胶海绵)或永久性(如白芨微球或聚乙烯醇微球)栓塞剂,直至细小动脉血供中断为止,术中注意避免栓塞剂的反流。栓塞后再次行造影了解栓塞的程度和范围。栓塞的甲状腺动脉包括双侧甲状腺上动脉或加一侧甲状腺下动脉,以达到栓塞范围为整个腺体的3/4体积。还可用不锈弹簧钢圈进一步栓塞相应甲状腺上、下动脉主干。
疗效与并发症
栓塞治疗后患者甲亢症状明显缓解,血T3、T4逐渐恢复正常,甲状腺逐渐缩小,部分患者甚至可缩小至不可触及。甲状腺动脉栓塞后的主要不良反应是甲状腺动脉栓塞后综合征,主要表现为颈前区的疼痛、咽喉部疼痛和发热,通过对症处理,多数在2~4天后缓解。颈前区疼痛和咽喉部疼痛一般可忍受,少数需服止痛剂。最严重的并发症是发生异位栓塞,栓塞剂反流是造成异位栓塞的主要原因。术后注意甲状旁腺功能的观察及适时处理可能发生的甲状旁腺功能低下。术后3~5天甲状腺即可恢复正常大小,术后1周是发生甲亢危象的高峰期。术后可继续使用抗甲亢药物和普萘洛尔1~2周,常规使用地塞米松3~4天。