功能亢进的内分泌疾病治疗

内分泌腺功能亢进的治疗目的是使激素分泌减少,缓解或消除激素分泌过多症候群。

手术治疗功能亢进性内分泌腺疾病

多用于有功能的内分泌腺肿瘤,某些非肿瘤性内分泌腺功能亢进症如Graves病、Cushing病等也可用手术治疗。内分泌腺肿瘤手术前必须对肿瘤作出精确定位。近年来,采用腹腔镜切除肾上腺肿瘤的创伤小,术后康复快。与以前相比,甲状腺癌的手术疗效有了很大提高。一般标准术式是甲状腺近全切(near-total thyroidectomy),仅遗留2~4g上叶甲状腺组织,并清扫全部的可疑淋巴结。对肿瘤直径大于1cm的“低危复发”患者和所有“高危复发”患者,术后必须进行放疗,或给予治疗量的放射性碘。如肿瘤的摄碘能力很差,应进行外放射治疗。不论是何种甲状腺癌,均应在术后至少5年内应用L-T4抑制血TSH在0.1mU/L以下,5年后用L-T4维持血TSH在0.1~0.3mU/L范围内。如肿瘤摘除后仍保留有足够的甲状腺组织,一般亦主张加用L-T4(或甲状腺粉片),抑制TSH分泌,防止肿瘤复发。

提高疗效和降低不良反应是药物治疗的中心环节

用于治疗内分泌腺功能亢进的药物很多,其作用机制也各不相同:

  1. 抑制激素的合成和(或)分泌,如硫脲类和咪唑类治疗甲亢、碘剂治疗甲亢危象,酮康唑(ketoconazole)、氨鲁米特(aminoglutethimide,氨基导眠能)和美替拉酮(metyrapone,甲吡酮)治疗Cushing综合征等;
  2. 破坏内分泌腺体组织,如酚妥拉明(phentolamine,苯苄明)治疗嗜铬细胞瘤;
  3. 竞争性抑制激素与其受体结合,如环丙特龙(醋酸环丙氯地妊酮)治疗中枢性性早熟,与雌激素合用治疗女性多毛症;螺内酯(spironolactone,安体舒通)治疗醛固酮增多症等;
  4. 抑制内分泌腺肿瘤的生长,如抗癌药物治疗内分泌肿瘤等。

某些内分泌腺激素的分泌受神经系统调节,且以神经递质为介导,因此采用神经递质分泌的抑制剂或其增强剂也可达到减少靶激素分泌的目的。如ACTH分泌可由中枢5-羟色胺能神经递质抑制剂,如赛庚啶(cyproheptadine)用以治疗Cushing病。泌乳素分泌受泌乳素释放抑制激素(PIF,多巴胺)的抑制。溴隐亭(bromocriptine)为多巴胺受体激动剂,可用来治疗高泌乳素血症。丙戊酸钠(valproate)可增强神经递质γ-氨基丁酸的作用,用于治疗Cushing病及Nelson综合征。

激素也是药物,激素与激素之间有反馈作用或拮抗作用,利用激素之间的这些作用也可用来治疗内分泌疾病。生长抑素能抑制很多激素的分泌,临床上可用于治疗GH瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤和VIP瘤等。激素类似物也可用来治疗内分泌疾病,如促性腺激素释放激素类似物亮丙瑞林(leuprolide)可治疗儿童中枢性性早熟、前列腺癌和女性多毛症,并可作为男性避孕药。糖皮质激素依赖性醛固酮增多症可用地塞米松治疗;雌二醇及甲地孕酮可治疗肢端肥大症等。药物治疗只能改善症状,对疾病无根治作用。

放射性核素与放射线照射提供治疗选择

某些内分泌腺有浓聚某种化学元素的功能,故可用核素治疗。放射性核素通过释放射线破坏组织,达到治疗目的,可治疗内分泌肿瘤和非肿瘤性内分泌腺功能亢进性疾病。

131I是治疗Graves病的重要手段之一,其疗效肯定,且大部分不良反应和后遗症是可控的。131I治疗主要适用于中度甲亢而年龄>25岁者,或高功能甲状腺体结节、抗甲亢药物过敏而不能继用、长期治疗无效、治疗后复发、合并心、肝、肾疾病者。放射性碘治疗转移性甲状腺癌的方法称为放射代谢治疗(radiometabolic therapy),但是,有生育要求的甲状腺癌患者在反复接受131I治疗时,需要用精子(卵子)冻存等方法保存其生育能力。

直线加速器治疗Graves病突眼的疗效较好,此类方法也用于内分泌腺恶性肿瘤而又不能耐受手术或有远处转移者;或在恶性肿瘤手术后作为辅助治疗。有些良性肿瘤(如GH瘤)在手术切除后也可用放射治疗,以根除残存的肿瘤组织。

131I标记的胆固醇可治疗肾上腺皮质肿瘤。在蝶鞍内植入198金或90钇治疗垂体肿瘤,后者在剂量过大时可影响周围脑组织,故现已很少应用。用放射性核素标记的生长抑素受体靶向放疗(SST receptor-targeted radionuclide therapy)正在研究中,该法适用于多种肿瘤的治疗,有望进一步提高疗效。

介入治疗的远期疗效尚需进一步评价

不愿意手术者可用动脉栓塞治疗内分泌腺肿瘤。如用纯乙醇做局部动脉灌注治疗醛固酮瘤患者,此方法成功的关键是在注射血管栓塞剂(无水酒精)前须做选择性肾上腺动脉造影,对被注射的肾上腺肿瘤的动脉分支要作出精确定位;单侧肾上腺皮质腺瘤也可采用此种方法治疗。有作者采用颈部动脉插管堵塞两侧甲状腺上(或下)动脉以治疗Graves病,或将无水酒精直接注入甲状腺内使组织坏死,以达到药物切除甲状腺的目的,用于治疗伴功能亢进的甲状腺腺瘤更为适宜。此外,局部植入生长抑素类似物也是一种介入治疗。(廖二元)