阻生智齿伴系统性疾病的拔牙用药

对伴有各种系统性疾病的患者,拔牙特别是拔除阻生智齿时应严格掌握其适应证和禁忌证。对适应拔牙的患者,则应对术前、术中、术后各种可能的并发症加以预防和治疗,减少因拔牙而引起的全身的并发症。

肝疾病

慢性肝炎肝功能有严重损害者,患者可因凝血酶原或其他凝血因子的合成障碍,拔牙后易出血,术前应作凝血功能检查,若异常者应于术前2~3天开始给予足量的维生素K及维生素C,并给予其他保肝药物,术后继续给予,在术中还应加用局部止血药物。

肾脏疾病

各类慢性肾病,若符合拔牙适应证,可以拔牙,但应注意预防感染,因为感染可使肾功能恶化,一些抗生素、非甾体类抗炎药等经肾脏代谢的药物应避免使用,以免加重肾脏负担,引起肾衰竭。正确处理拔牙窝,加强局部抗生素的应用。

心血管疾病

一般而言,心功能尚好为Ⅰ或Ⅱ级,且血压在180/100mmHg以下者,可以耐受拔牙,但必须保证镇痛完全,并保证患者安静,不激动、恐惧和紧张,在心电监护下拔牙。心血管病患者局麻药使用2%利多卡因为宜,但如有Ⅱ度以上传导阻滞不宜使用。还可以加入血管收缩剂如去甲肾上腺素,延长麻醉时间,减少术中出血,但也有加快心率、升高血压、减少心肌供血等不良反应。因血管收缩剂能保证更深更长时间的麻醉效果并减少患者因疼痛反应和恐惧而自身分泌的肾上腺素量,利大于弊。但应控制剂量和注射速度,每30分钟周期内总含量不应超过0.04mg。针对各种心血管病还应有各种不同的注意事项:

冠心病

冠心病患者可因拔牙而诱发心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症,应在拔牙术前服用药物预防。可口服硝酸异山梨酯(消心痛)5~10mg,或含硝酸甘油0.3~0.6mg,或口服β-阻滞剂阿替洛尔(氨酰心安)25~50mg等扩张冠状动脉的药物。

心瓣膜病

口腔是易污染的手术环境,并且阻生智齿周围常有慢性感染存在,拔牙常会引起一过性的菌血症,大多数情况下不会引起严重不良后果,而心瓣膜受损如先天性心瓣膜病、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜和瓣膜手术后的患者是细菌性心内膜炎的易感人群,因此对此类心瓣膜病患者拔牙要非常注意预防感染。细菌性心内膜炎死亡率极高,其主要致病菌是绿色链球菌,对青霉素高度敏感,但24小时后即可产生耐药株,且2周后仍存在。心瓣膜病患者在接受阻生牙拔牙前应改善口腔卫生状况并预防性使用抗生素,按药物血浆浓度峰值产生时间使用青霉素类抗生素,临床上用阿莫西林胶囊(成人2g,儿童50mg/kg)术前1小时口服为标准预防用药。但青霉素过敏或14天内使用过青霉素者则不能再使用青霉素类预防,可选用大环内酯类抗生素口服、肌注或静脉点滴。部分患者可在术后继续使用3天。

高血压

拔牙时,由于组织损伤、疼痛或患者恐惧等都会使肾上腺素分泌增加,造成血压骤然升高,如果拔牙术前血压较高,可能导致高血压性脑病或脑血管意外等意外危象。对高血压患者,拔牙前服用药物将血压稳定控制在180/100mmHg以下,并无头晕症状、近期血压较平稳的状态下才可拔牙。术前可给予硝苯地平、安定类药物控制高血压,减小血压波动;较紧张焦虑的患者,可给予适当的镇静剂,有条件可使用镇静术。

心血管病患者在拔牙前应严格掌握其适应证和禁忌证,并充分尊重内科医生的意见,拔牙应在无痛的基础上快速完成,术后也应对全身情况密切观察,安全、平稳完成牙拔除术。

糖尿病

作为代谢内分泌疾病,糖尿病患者在拔牙术后发生感染的可能性高于常人,伤口愈合因蛋白质合成障碍可能延迟,再加上智齿拔除时创伤较大,愈合时间可能更长。在智齿拔除时空腹血糖控制在8.88mmol/L,接受胰岛素治疗者拔牙最好在早餐后1~2小时进行,此时药物作用最佳。在术后注意继续控制血糖。拔牙术前术后3天均应服用抗生素以预防控制感染。

长期服用抗凝药物

脑血栓病史、冠心病合并高血脂、冠心病和心瓣膜手术后等患者常需服用抗凝血剂降低血液黏稠度、防止血栓形成,以预防复发。拔牙后拔牙创内血凝块的形成对拔牙创的正常愈合至关重要,而抗凝血剂不利于血凝块的形成,会影响拔牙创的愈合,并会造成拔牙术后出血,拔牙前应控制凝血剂的使用。

对长期服用小剂量阿司匹林者,如在内科医生建议下可以停药,停药应在拔牙前3~5天开始,术后拔牙创放置碘仿海绵等止血药,并密切观察30分钟,术后次日无活动性出血者可恢复抗凝血剂的使用。长期服用肝素的患者,通常应在静脉注射后6小时、皮下注射24小时后方可进行拔牙术。使用华法林,通常需要拔牙前一周停药。

妊娠期

妊娠期是拔牙的相对禁忌证,一般应该不在此期拔牙。但如果是引起极大痛苦、拔除相对较容易的智齿,在健康正常的妊娠期间可以进行,选择性的智齿拔除术则应全面考量。在怀孕的4、5、6个月期间,是拔牙的相对安全期。

由于妊娠期的特殊性,此时服用药物可能会对胎儿造成不可挽回的危害,因此用药也应谨慎。拔牙常用药物为抗生素、麻醉药、糖皮质激素类,根据美国FDA颁布的妊娠期用药的危险等级标准:青霉素、头孢菌素类、大环内酯类及甲硝唑等抗生素被认为是对人类无危害的,但在动物实验对胎畜有害,因此应慎用或减量使用;麻药中的肾上腺素认为是属于不排除危害的等级,因此在局麻时,麻药中应不加肾上腺素;糖皮质激素中,除泼尼松龙可以慎用或减量使用外,其余均不应使用。

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